反复晕倒，原因扑朔迷离
最近科室接诊了一名姓张的男性糖尿病患者，30 岁，因「发现血糖升高 8 年，反复晕倒 1 年」入院。
患者曾经在外院就诊，行头部 MRI、脑电图、脑脊液等检查，未发现明显异常，因为患者常规监测血压（卧位）正常，又是年轻患者，所以当时并未考虑体位性低血压的情况。
最后诊断为 2 型糖尿病，晕厥查因，予胰岛素控制血糖、抗眩晕等治疗，血糖控制欠佳，仍然反复晕厥发作，表现为由卧位到站立位时发作，或者由蹲位起身时发作，晕倒 3 ～ 5 分钟后逐渐清醒，常常因此摔得鼻青脸肿。
患者 1 年年来同时伴有反复腹泻，1.8 米的身高，体重只有 50 千克，用骨瘦如柴来形容一点都不过分。
患者究竟得了什么病？
患者生活在农村，是家里面的主要劳动力，患者的父亲很着急，患者也很焦虑。
家长着急地问:「主任，有什么办法弄清楚我孩子晕倒的原因吗？能治疗好吗？头晕咋这么难治？」
没有明确诊断之前，我无法给患者家长准确的答复，患者需要住院治疗进一步明确诊断，门诊以「2 型糖尿病 晕厥查因」收住院。
诊断过程，「罪魁祸首」是它
患者入院后查体示：上肢血压（卧位）130/70 mmHg；上肢血压（立位）70/40 mmHg。立位收缩压与舒张压较卧位分别下降 60 mmHg、30 mmHg，体位性低血压诊断明确。
患者没有口服 α 受体阻滞剂，不考虑此类药物所致体位性低血压；晕厥与咳嗽及排尿无关，亦不支持咳嗽、排尿性晕厥；行头颈部 MRI 检查、脑电图、24 小时动态脑电图、24 动态心电图检查无明显异常，排除了脑梗塞、颈椎病、癫痫、心律失常所致晕厥；多次检测血糖无低血糖发作，排除了低血糖所致晕厥。
糖尿病并发症检查同时合并糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病，最后诊断为：2 型糖尿病、糖尿病自主神经病变、糖尿病体位性低血压、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病。
很明显患者反复晕厥是糖尿病自主神经病变，即糖尿病体位性低血压（Diabetic Postura Hypotension，DPH）。而患者腹泻也是糖尿病自主神经病变所致。
糖尿病自主神经病变与 DPH
糖尿病自主神经病变是糖尿病慢性并发症之一，可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。
可引起糖尿病胃肠道自主神经病变，表现为吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障；
可引起糖尿病心血管自主神经病变，导致糖尿病体位性低血压，表现为糖尿病患者由卧位迅速站立或者由蹲位起身时晕厥，也可以表现为较长时间站立后发生头昏、视物不清、甚至晕厥，严重者可导致心律失常、心源性猝死而威胁生命。
DPH 有哪些临床表现？
表现为患者久卧、久坐、久蹲后起立发生脑供应不足的症状，包括面色苍白、心悸、出汗、头晕、眼朦、跌倒、晕厥等症状，随之出现血压下降，收缩压与舒张压同时出现下降。
如何诊断 DPH？
糖尿病体位性低血压是糖尿病自主神经病变的一并发症，这种并发症的发生与糖尿病病程、血糖控制状况、肥胖等因素相关，常见于病程 10 年以上的糖尿病患者。
病人从卧位在三分钟之内很快变为直立位的时候，收缩压下降超过 20 mmHg，以及舒张压下降超过 10 mmHg 以上，并出现低血压的症状：头晕、晕厥、出汗、心动过速等症状。
而患者张某某的血压在卧位时是 130/70 mmHg, 马上站立位时血压降为 70/40 mmHg，很明显，存在严重的糖尿病体位性低血压。
DPH 应该与哪些疾病鉴别？
1. 低血糖：糖尿病患者发生低血糖时也会出现头晕、晕厥症状，但低血糖时检测血糖多低于 3.9 mmol/L，进食食物症状迅速缓解，上述症状的出现与体位变化无关。
2. 缺血性脑血管病：脑缺血、脑梗塞等疾病发作时也可以出现头晕、晕厥症状，通过头部影像学检查可以协助诊断。症状的出现与体位变化也无关。
3. 心源性晕厥：心律失常、心肌梗塞等疾病亦可出现头晕、晕厥，但心电图、24 小时动态心电图、心脏彩超等可以协助诊断。
如何防治 DPH？
1. 加强健康宣教
早期认识糖尿病体位性低血压的临床特点及危害，目前无根治的办法，需终身治疗，因此预防很关键，帮助患者消除焦虑、失望情绪，提高自信心。避免及慎用扩张血管的药物及利尿剂。
2. 生活方式的干预
戒烟限酒，可以增加摄盐量摄入（无浮肿和高血压时）。
指导患者于卧位、久蹲后站立时动作宜缓慢，首先要变为坐位，再缓慢站起来。睡醒后、起床后、站立后均需自行保证 30 秒无头晕黑蒙再活动。睡眠时应将床头抬高 20 ～ 30 度，以减轻 DPH 发生。
对于反复发作且症状严重的患者，离开床前时可穿紧身弹力丝袜和腹部加压带以压迫下肢血管。DPH 发作时应立即卧床休息。
3. 良好的代谢控制
血糖、血压、血脂、体重等良好的代谢管理等是预防糖尿病体位性低血压发生的重要措施，尤其是血糖控制至关重要，但在降血糖治疗过程中应严防低血糖的发生。
4. 药物治疗
可选用盐皮质激素 9α - 氟氢化可的松，其滞钠作用可增加血容量，并可增加对去甲肾上腺素的敏感性，亦可以使用米多君治疗糖尿病体位性低血压。
防治结合，晕厥不再扰
经过仔细检查，在排除了低血糖、脑血管病等疾病后，确定患者张某某的晕厥是 DPH 所致。经过胰岛素泵强化控制血糖、营养神经、改善微循环及生活方式的干预等治疗，同时口服米多君治疗，患者体位性低血压症状明显好转，无晕厥发生。
DPH 严重影响患者的生活质量，目前针对糖尿病体位性低血压的治疗手段有限。对于糖尿病体位性低血压重在预防，只有这样才能免受头晕、晕厥之苦，享受健康生活。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
策划 | 戴冬君
投稿 | daidongjun@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
