1、新发胸痛，酶学正常，心电图无动态演变，NSTE-ACS 诊断明确？
中年男性，既往体健，无高血压、糖尿病、高脂血症等病史，无吸烟、酗酒、高脂饮食等不良嗜好。
4 天前平地步行过程中出现胸骨后闷痛，伴后背部锐痛，持续约 3～4 分钟左右，伴轻微烧心，休息后缓解，但重体力活动时无明显不适，未在意。
1 天前就诊于当地卫生院，完善心电图检查提示：窦性心动过缓，心率 51 次/分；左室高电压（患者家属口述，未见检查结果）。建议至我院就诊。
3 小时前患者再次胸痛，持续 10 分钟左右，经休息后好转，为求诊治前来我院，门诊以「急性冠脉综合征」为诊断收住入院。
查体：
左侧肱动脉压 130/92 mmHg，右侧肱动脉压力 134/88 mmHg。腹部听诊未及明显血管杂音。
入院后再发胸痛，胸痛时行心电图检查如下：
急查血化验：
超敏肌钙蛋白 0.006 ng/mL（参考范围：< 0.014 ng/mL），B 型钠尿肽-前体、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶、血浆 D 二聚体均未见异常。血钾 4.18 mmol/L。
患者为新发胸痛，伴有后背部放射痛，完善胸部 CT 检查：未见明显主动脉扩张。考虑属 NSTE-ACS 范畴。给予对症治疗。
后患者胸痛症状逐渐缓解，复查心电图如下：
对比上述 2 个心电图可见：胸痛发作时 V2、V3 导联 ST 段稍有抬高，V2 导联抬高 0.15 mv，V3 导联 ST 段抬高 0.1 mv，结合患者为 53 岁男性，在允许范围内；V1～3 导联 T 波高尖，胸痛缓解后恢复。
次日完善甲状腺功能检查可见 FT4 0.86 ng/dL（参考值 0.89～1.76 ng/mL），血浆低密度脂蛋白胆固醇 3.24 mmol/L；总胆固醇 5.31 mmol/L；甘油三酯 1.09 mmol/L。
完善心脏彩超未见明显异常。完善 24 小时动态心电图未见明显 ST-T 动态演变。
2、不可忽视的 T 波改变
患者住院期间偶有轻体力活动后胸痛，但休息后即可缓解。次日复查心电图检查（此时患者无胸痛症状）V2～V5 导联可见 T 波的双向或倒置。
该患胸痛症状不是非常典型，但存在明显 T 波改变，且胸痛缓解后出现胸前导联（V2～V5）的 T 波双相，考虑什么原因？
器质性 T 波改变（缺血性心肌病、肥厚性心肌病、脑血管意外、肺栓塞等、心肌炎、心包炎、冠脉痉挛）？功能性 T 波改变（运动员心脏综合征、早复极综合征、幼年型 T 波、餐后 T 波改变、过度换气后 T 波改变、心动过速后综合征）？
结合患者既往病史及相关检查，考虑缺血性心肌病可能性比较大。排除造影禁忌后完善冠脉造影检查。
结果示：LAD 内膜光滑，近段局限性动脉粥样硬化病变伴狭窄，最重狭窄约 99%，中段、远段未见明显狭窄，前向血流 TIMI3 级。
3、Wellens 综合征
回顾性分析：考虑心电图改变为典型 Wellens 综合征样改变。
何为 Wellens 综合征？
Wellens 等学者在 1982 年通过临床观察，发现有部分胸痛患者在做心电图时存在特殊的 T 波改变，有些患者很快进展为广泛前壁心梗，进一步进行冠脉造影显示此类患者其左前降支近段有严重狭窄。
由于 Wellens 的突出贡献，后来把该类 T 波表现的心电图称为「Wellens 综合征」，又称「左前降支 T 波综合征」。
目前 Wellens 综合征主要分 2 型，其特点如下：
1）临床特点：
此类患者心绞痛发作在前，心电图 T 波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天（多数在 24 h）内，即心绞痛发作后的无症状期，因而容易被忽视。
ACC/ACH 及国际动态心电图及无创心电学会将上述 T 波改变归为非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）中的缺血后孤立性 T 波改变。
此类患者冠脉造影多提示前降支近段、中段狭窄程度在 50%～99% 之间，多数伴侧支供应前降支供血区心肌，但其中也有狭窄程度 < 50% 者，而心电图出现典型 Wellens 综合征样 T 波改变，提示冠脉痉挛参与可能。
2）心电图特征：
① T 波形态改变：分为两种，也有称为 1 型和 2 型改变。1 型表现为 T 波双支对称性深倒置，2 型呈正负双向。上述改变主要出现在 V2、V3 导联，可扩延至 V1、V4～V6 导联；
② T 波的演变：Wellens 综合征患者倒置或双向的 T 波在数小时至数周（通常 2～4 w）内可以恢复直立；
③ T 波改变的识别：临床上，应对怀疑 Wellens 综合征的患者在短期（数小时或数天内）反复检查心电图，寻找 T 波的特征性改变及演变。
其余无典型或明显的 QRS 波形态、ST-T 及 QT 间期的异常。
3）临床意义：
Wellens 综合征属于高危不稳定型心绞痛。心绞痛可反复发作，而心电图 T 波改变可呈伪正常化，心肌坏死标记物浓度也多正常， 看似病情不危重，但左前降支近端狭窄程度十分严重，甚至完全闭塞，极易在短时间内进展为 ST 段抬高型心肌梗死，甚至猝死。
尽早行冠状动脉血运重建是救治的最有效途径，禁忌进行运动试验及其他心脏负荷试验，以免加重病情。
专家点评
本例患者胸痛发作时心电图基本正常，胸痛缓解后显示胸前导联 T 波异常，这种 T 波「假性正常化」，结合患者的年龄以及较典型的心绞痛症状，作者考虑了很多种可能，但是首先需要排除的就是冠脉严重的狭窄。
而冠脉造影也证实了冠脉 LAD 近端的严重狭窄。从而带领大家复习了「Wellens」综合征的特点以及临床意义。
笔者的经验是患者无胸痛时心电图 T 波异常，胸痛发作时心电图反而正常，一般都预示着冠脉严重的狭窄。
该病例诊断思路缜密，提示我们对于急性冠脉综合征的诊断，心电图的动态演变十分重要，需要特殊关注，尤其 Wellens 综合征，属于 LAD 近端严重狭窄甚至闭塞，一旦漏诊，后果不堪设想。该病例值得我们学习和思考。
点评专家：
刘永政副主任医师 秦皇岛市第一医院心内科
策划：ly
投稿：wangliya1@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
