病例回顾
患者 72 岁，女性，1 月前开始出现于进食后胸痛，表现为刺痛，伴进食哽咽感，停止进食疼痛可稍减轻，否认反酸、烧心、恶心、呕吐，否认低热、盗汗，否认复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，否认心前区压榨样疼痛，否认胸背部撕裂样、刀割样剧痛，否认突发的呼吸困难、憋气, 否认咳嗽、咯痰、咯血、心悸等。
以「胸痛，伴进食哽咽感 1 月」为主诉于 2021 年 4 月 22 日收住我院消化内科，既往有糖尿病、高血压病史，个人史、月经史、家族史无特殊。
入院查体：T：36.7℃，P:87 次/分，R：18 次/分，Bp:133/73 mmHg，W:72 cm，BMI：20.9 kg/㎡，心肺腹、神经系统等查体未见异常。
入院后完善心肌酶、肌钙蛋白 T/I、血尿淀粉酶、血尿便常规、肝肾功、肿瘤标志物、肿瘤标志物、术前四项、心电图、立位腹平片等未见异常。
胸腹部 CT 提示：1. 左肺上叶小结节，建议随诊，2. 右肺未见异常，3. 肝胆胰脾肾未见异常。随后行胃镜检查。
胃镜报告示：食管粘膜病变性质待定：病毒性食管炎？慢性非萎缩性胃炎
病理免疫组化提示巨细胞病毒性食管炎，巨细胞病毒 IgM 抗体 阴性 (-) ，巨细胞病毒 IgG 抗体 阳性 (+) ，余（-），CMV-DNA 阴性 (-) ；结核感染 T 细胞、真菌相关检查、血培养：需氧菌+厌氧菌阴性血培养（需氧菌+厌氧菌）等均阴性。
对于进食后胸痛的患者，首先我们应该考虑哪些疾病？
首先应与心源性胸痛（急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等）做好鉴别，以免错过最佳的救治时机。
其次应与胃食管反流病、食管克罗恩病、食管结核、食管真菌感染、病毒性食管炎、嗜酸性食管炎、食管白塞病、食管恶性肿瘤等消化系统疾病做好鉴别，找到病因针对性治疗。
免疫功能正常的患者也会患巨细胞病毒性食管炎？
在我们常规的思维中，巨细胞病毒性食管炎多发生于 AIDS、恶性肿瘤、器官移植等免疫功能缺陷的患者，值得我们思考的是：免疫功能正常的人群也会患巨细胞病毒性食管炎吗？
通过查阅文献，我们发现巨细胞病毒性食管炎在免疫功能正常的人群中也有报道。
在一项涉及 9 例免疫功能正常的巨细胞病毒性食管炎患者的回顾分析中，长期吸烟、饮酒，老年患或不患慢阻肺、糖尿病、高血压、脑血管病等基础疾病的患者也可患「巨细胞病毒性食管炎」。
巨细胞病毒性食管炎的危险因素、临床和内镜特征有哪些？
巨细胞病毒属于疱疹病毒科、DNA 病毒，可通过胎盘、接触、注射、输血或器官移植等途径感染，人一旦发生 CMV 感染，常终身携带病毒。
巨细胞病毒食管炎既可以发生在免疫力缺陷的患者，也可以发生免疫力正常的患者，例如 HIV 感染、器官移植、恶性肿瘤、长期大量应用糖皮质激素、长期大量服用免疫抑制剂、糖尿病、老年等患者。
巨细胞病毒性食管炎在免疫正常与免疫缺陷的患者中所表现出的临床症状相似，主要表现为胸痛、吞咽痛、胃肠道出血 (呕血、黑便)，还有患者会表现为体重下降、吞咽困难等。内镜下表现为食管全程或以食管中下段为主的黏膜糜烂，以及边界规则、基底平整的溃疡，伴或不伴有白斑，也可合并胃、十二指肠和结肠的病变。
巨细胞病毒性食管炎的诊断与治疗
巨细胞病毒性食管炎诊断的关键在于活检组织里发现细胞核内巨细胞病毒包涵体，免疫组化阳性被认为是诊断巨细胞病毒食管炎的「金标准」。此外，血清学检测、PCR 法检测巨细胞病毒 DNA、血清或尿液的培养均为重要的辅助诊断方法。
巨细胞病毒食管炎的治疗，应用最广泛的是静脉输注更昔洛韦，疗程至少 2～3 周，对于更昔洛韦不耐受，可考虑用膦甲酸钠治疗。
小结
在临床诊疗过程中，对于「胸痛」的患者，我们首先要与急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等心源性胸痛做好鉴别，以免错过最佳的救治时机；其次，对于非心源性胸痛，我们要刨根其胸痛的原因，进而针对性的诊疗。
就本例患者而言，引起食管溃疡的病因较多，内镜下表现也多种多样，首先，应与肿瘤性疾病做好鉴别，以免误诊，耽误病情；其次，对于免疫功能正常的患者，当内镜下发现边界规则、基底平整、覆有白苔的溃疡时，在排除常见的病因后，需考虑到巨细胞病毒性食管炎的可能，完善病理、免疫组化进而明确诊断，一旦确诊，建议积极抗病毒治疗。
编辑：鹤儿
题图：站酷海洛
投稿：heer897@163.com
参考文献 [1] 谈路轩, 曹伟军, 黄文斌, 张振玉. 免疫正常患者巨细胞病毒食管炎 1 例报道并文献复习 [J]. 胃肠病学和肝病学杂志,2018,27(2):236-238.[2] Hoversten P, Kamboj AK, Wu TT, Katzka DA. Risk Factors, Endoscopic Features, and Clinical Outcomes of Cytomegalovirus Esophagitis Based on a 10-year Analysis at a Single Center. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;5;18(3):736-738.
