案例再现
案例来自于知网文献的一篇《疑似头孢曲松钠他唑巴坦钠致过敏性休克 1 例》报道。
先来看基本资料：
老年男性患者，因「痔核红肿、触痛明显」在某医院就诊，考虑感染可能，予注射用头孢曲松钠他唑巴坦钠 2.0 g，2 次/日，静脉滴注。输液前做了青霉素皮试，皮试结果阴性。
2019-02-13-10:29 开始输液，约 6 min 后患者突发胸闷、心悸，伴大汗淋漓、面色潮红；测血压 74/48 mmHg，心率 53 次/min，血氧饱和度 99%，测血糖 6.4 mmol/L，心电监护显示窦性心动过缓。
再来看抢救过程：予地塞米松 10 mg + 生理盐水 100 mL 静滴，异丙嗪 25 mg 静推，肾上腺素 0.5 mg 皮下注射，同时予 10% 葡萄糖 500 mL、乳酸钠林格液 500 mL 补液，此后患者逐渐好转。
该案例发生在 2019 年，文章主要讨论的是如何规范头孢皮试的问题。通过该案例提醒大家：尽管患者没有过敏史，用药前皮试结果阴性，在输注过程中依然会有过敏反应发生的可能。在临床用药过程中要加强监测，发生过敏时及时采取有效措施进行抢救。
众所周知，《β 内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021 年版）》中已明确规定：
不推荐在使用头孢菌素前常规进行皮试，仅以下情况需要皮试：
①既往有明确的青霉素或头孢菌素Ⅰ型（速发型）过敏史患者。
②药品说明书中规定需进行皮试的。
注射用头孢曲松钠他唑巴坦钠说明书，其中并没有要求进行皮试的规定。因此，头孢类药物在用药前需要查阅药品说明书，如果有明确规定需要皮试的头孢菌素（如：头孢替安、头孢甲肟、头孢米诺钠、头孢替唑钠、头孢噻肟钠舒巴坦钠、头孢噻吩钠等），给药前需按照药品说明书要求做皮试。
在了解了头孢菌素皮试的相关规定后，接下来，我们重点来讨论案例报道中的抢救过程，从而对严重过敏反应的抢救流程进行重新复习。
温故知新
先来看文献中的截图，再结合严重过敏反应的抢救流程展开讨论：
Q1、严重过敏反应：首选地米 or 肾上腺素？
从案例报道中可见，在抢救时首选用药还是地塞米松静推，之后再是肾上腺素皮下注射。
有研究显示，临床上遇到严重过敏反应首选地塞米松进行处理的并非个案。有一项国内单中心研究显示，39 例因严重过敏反应急诊就诊的患儿，虽然 36 例（92.3%）使用了肾上腺素肌内注射治疗，但其中仅 25 例（64.1%）首选肾上腺素，仍有 14 例（35.9%）首选糖皮质激素。可见，临床使用肾上腺素依旧不足。
文献报道，及时应用肾上腺素可避免相当一部分严重过敏反应疾病进展和死亡。延迟或未使用肾上腺素的原因多见于监护人或医务人员缺乏对严重过敏反应症状及其严重程度的认识，或是在某些中心缺乏标准化指南，或错误地认为抗组胺药和糖皮质激素与肾上腺素同样有效。因此，应加强对一线医师的培训教育，提高对严重过敏反应抢救流程的认识。
Q2、肾上腺素：肌内 or 皮下注射？
从案例中可见肾上腺素的给药途径依旧是皮下注射，而不是肌内注射。
世界过敏组织（WAO）自 2011 年开始在 WAOJournal 发表严重过敏反应指南，并经常进行证据更新，2020 年又进行了指导意见更新。指导意见中指出：
1. 肾上腺素肌内注射是严重过敏反应的一线治疗措施，建议给药剂量为 0.01 mg/kg，成人和青少年最大剂量为 0.5 mg ，＜12 岁儿童最大剂量为 0.3 mg，简化用药剂量见下图。如治疗反应欠佳，间隔 5～15 min 应再次给药。
2. 肾上腺素肌注给药与静脉给药相比，总体耐受性好。肾上腺素大剂量静脉注射可产生潜在致命性心律失常，因此，静脉途径不作为严重过敏反应的初始治疗，如使用，应在有监护条件且需要由具备使用经验的医务人员操作，最好经输液泵静脉输注。
提醒：正确的肌注剂量对于不良反应来说是极其罕见的。在过敏反应发生后的早期使用肾上腺素是最有效的，早期使用肾上腺素可抑制 IgE 介导的过敏反应的严重性。且肌注安全性更高，不需要开放静脉通路，更容易操练。
Q3、抗组胺药：何时用？如何用？
从案例中可见，抢救时用了异丙嗪 25 mg 静脉推注。
H1-抗组胺药可作为严重过敏反应救治的二线用药，主要用于缓解皮肤黏膜症状，不作为抢救药物使用。I 级反应患者可予口服，Ⅱ级反应及以上患者在给予肾上腺素抢救后可予口服、肌注或静脉滴注。如：苯海拉明 20 mg 肌注。
Q4、糖皮质激素：何时用？如何用？
《严重过敏反应急救指南》中指出：糖皮质激素可作为严重过敏反应救治的二线用药。口服或静脉注射糖皮质激素可能会降低发生双相反应或迟发相反应的风险；若患者出现持续的支气管痉挛，可考虑雾化吸入或静脉给予糖皮质激素。
《世界过敏组织严重过敏反应指导意见》：严重过敏反应通常用糖皮质激素预防症状迁延，尤其是有哮喘症状的患者，同时可预防双相反应（如静脉应用氢化可的松或甲泼尼龙），但近年来其在严重过敏反应急性期治疗中的作用受到争议。
值得注意的是，抗组胺药和糖皮质激素无法对过敏反应的患者起紧急保护作用，因为这两类药起效慢。过敏性反应的临床演变是不可预测的。有轻度症状或单系统累及的过敏性反应患者，也应考虑及时早期使用肾上腺素。药物预防如糖皮质激素和抗组胺药可用于选择性情况，例如预防药物或生物制剂的过敏反应（如放射对比剂）或防止特发性反复发作的过敏反应。
一图掌握
最后，我们用 2 张思维导图来自整理严重过敏反应的诊断标准和急救流程，便于大家记忆：
1. 严重过敏反应的临床诊断标准 
2. 严重过敏反应的救治流程 
排版：Rabbit
责编：飞腾
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题图：站酷海洛
参考文献：
1. 董其奋，黄其根，等. 疑似头孢曲松钠他唑巴坦钠致过敏性休克 1 例. 中国乡村医药，2021 年第 2 期.
2. 李全生，魏庆宇. 欧洲变态反应与临床免疫学会《严重过敏反应指南》解读. 中国实用内科杂志，2015，35（8）.
3. 李晓桐，翟所迪，等.《严重过敏反应急救指南》推荐意见. 药物不良反应杂志，2019，21（2）.
4. 高琦， 殷菊，等. 世界过敏组织严重过敏反应指导意见 2020 解读. 中华实用儿科临床杂志，2021,36（6）.
5. 用药助手说明书.
