高钾血症在慢性肾脏病患者中高发，严重高钾血症可引发心脏骤停，严重威胁患者生命。近年来，为了加强临床医师对高钾血症的重视，提高警惕并综合各种高危因素，整体评估患者的风险，临床上已开始提出将高钾血症诊断临界值前移，在最新发布的《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》中推荐血钾 >5.0 mmol/L 即可诊断高钾血症。
目前，高钾血症治疗手段有很多种。透析治疗是处理严重高钾血症，尤其是终末期肾病患者已有血管通路患者的首选方案。
在药物治疗方面，对于严重高钾血症患者，首先应立即使用静脉钙剂稳定心肌。钙离子可迅速对抗钾离子对心肌动作电位的影响，稳定细胞膜电位，使心肌细胞兴奋性恢复正常。
其他的降血钾手段还包括葡萄糖+胰岛素的静脉点滴，通过将钾离子由细胞外转移到细胞内来降低血钾水平；使用利尿剂促进钾的排泄等。
但以上治疗手段只能临时降钾，无法长期使用以维持患者血钾水平稳定。因此口服降钾药物可能更易被患者接受且是高钾血症长期规律、平稳防控的有效手段；另外，口服降钾药物还可以在保证患者足量使用 ACEI、ARB 以及醛固酮受体抑制剂类药物时，长期稳定控制患者血钾水平，更有利于慢性肾脏病的一体化治疗。
聚苯乙烯磺酸盐
阳离子交换树脂是降钾治疗的常用口服药物，包括聚苯乙烯磺酸钠和聚苯乙烯磺酸钙，距今已有长达 60 年的使用历史。
聚苯乙烯磺酸钠（每次 15-30 g，每日 1-2 次，起效时间 2-6 h。）其反应性磺酸基团可以将 Na+ 与 K+ 进行交换，作用部位为结肠，从而有效降低 K + 浓度。不足之处是，聚苯乙烯磺酸钠对 Ca2 + 和 Mg2 + 的离子选择性更强，导致其在体内交换效率低（交换比 3:1），且可增加钠负荷。
主要不良反应为胃肠道不良反应，包括恶心、便秘、腹泻、胃肠道溃疡等。聚苯乙烯磺酸钙是聚苯乙烯磺酸钠的衍生物，它通过 Ca2 + 而非 Na+ 对 K+ 进行交换，从而避免增加钠负荷，交换效率也更高（1:1）, 其主要不良反应为便秘，胃肠道不良反应。
环硅酸锆钠
环硅酸锆钠是一种不溶于水的无机化合物，在体内既不会被吸收也不会被代谢，通过粪便的排泄率是摄入的 99%，它在全消化道发挥作用，1 小时起效，可高选择性结合钾，降钾能力是聚苯乙烯磺酸钠 的 9.3 倍，同时其特殊的不对称七元环结构使它的孔径与成分对 K+ 的亲和力和离子选择性更强，约是聚苯乙烯磺酸钠的 125 倍。它通过氢和钠交换钾和铵，从而增加 K+ 的排泄。该药应用于临床时间较短，2020 年在我国获得上市许可。
2020 年中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识肯定了环硅酸锆钠在高钾血症患者中的应用，同时也指明了使用剂量及方法，降钾治疗推荐起始剂量为 10 g，3 次/d，持续 48 h，在达到正常血清 K+ 水平后，长期维持治疗建议起始 5 g /d，按需上调至 10 g /d 或下调至 5 g /隔日 1 次。
研究发现腹泻和尿路感染是环硅酸锆钠最常见的不良反应。在治疗组和安慰剂组之间胃肠道不良事件 ( 如便秘、腹泻) 的发生率接近，但对于严重便秘，肠梗阻及术后肠蠕动异常的患者也不应使用环硅酸锆钠。
Patiromer
Patiromer 是一种由 2-氟-2 丙稀醇、二乙烯苯和 1，7 辛二烯组成的不被人体吸收的钾粘合剂。它在结肠生理 pH 值下可以完全离子化，通过与胃肠道内尤其是远端结肠的 K+ 结合来增加 K+ 的粪便排泄率，使血清 K+ 浓度降低，相比于聚苯乙烯磺酸钠，每克 Patiromer 可以结合并排泄 8.5-8.8 mmol 钾，其降钾能力约为聚苯乙烯磺酸钠 的 26 倍。同时 patiromer 使用 Ca2+ 而非 Na+ 作为交换媒介，从而避免增加患者钠负荷。
该药也是以胃肠道不良反应最为常见。2015 年 patiromer 获得美国 FDA 批准用于治疗高钾血，尚未在国内上市。
策划 | 静姝
投稿 | 503356829@qq.com
题图 | 站酷海洛
参考资料：
[1] 梅长林, 陈晓农, 郝传明, 等. 慢性肾脏病高钾血症风险评估及管理专家建议 (2020 版)[J]. 中华医学杂志, 2020, 100(44):3489-3493.
[2] 毕靖茹，王艺璇，周广宇，等． 慢性肾脏病患者高钾血症药物治疗的新进展 ［J］． 中华肾病研究电子杂志，2021，10( 3) : 162-165．
[3] 中华医学会肾脏病学分会专家组． 中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识 ［J］． 中华肾脏病杂志，2020，36 ( 10) :781-792．
[4]Bakris GL，Pitt B，Weir MR，et al． Effect of patiromer on serum potassium level in patients with hyperkalemia and diabetic kidneydisease: the AMETHYST-DN randomized clinical trial ［J］．JAMA，2015，314( 2) : 151-161．
[5]Stavros F，Yang A，Leon A，et al． Characterization of structure and function of ZS-9，a K + selective ion trap ［J］． PLoS One，2014，9( 12) : e114686．
