老年慢性心力衰竭（心衰）患者常并存多种慢性疾病，如 COPD、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、贫血等。超过 75 % 的老年心衰患者有 3 种及以上疾病，50 % 的患者有 5 种或更多疾病。
老年心衰患者具有多病共存、多重用药、机体功能自然衰退等特点，因此老年心衰的临床诊治与管理比较特别。
近日，《老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识（2021）》颁布，笔者梳理如下，以供临床参考。
一、心衰的分类、分期、分级
根据左心室射血分数（LVEF）不同，慢性心衰分为：
射血分数降低心衰（HFrEF）、
射血分数保留心衰（HFpEF）
射血分数降低中间值心衰（HFmrEF）
与 HFrEF 相比，HFpEF 在老年心衰中占有更大比例。心衰程度通常应用纽约心脏学会（NYHA）心功能分级，对心衰过程的分期， 有利于防控关口前移，降低心衰发病率。
心衰过程的分期如下：
二、发病原因
1. 病因 ：心肌病变、心脏负荷过重、心脏瓣膜病及结构异常、心律失常等四类原因, 常见疾病有冠心病、高血压、糖尿病、心瓣膜病、心肌病、心房颤动等。退行性心瓣膜病、传导系统退行性改变、心肌淀粉样变性等老年特有的心脏改变也是老年心衰的重要病因。
2. 诱因 ：感染、急性心肌缺血、快速或缓慢心律失常、血压波动、钠盐摄入过多、输液输血过快和（或）过多、情绪激动及药物（如抑制心肌收缩力的药物和引起水钠潴留的药物）等。
3. 共病 ：老年心衰患者常并存多种慢性疾病，如 COPD、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、贫血等。
三、临床特点
1、症状隐匿：急性失代偿老年心衰患者更易出现急性肺水肿和血压波动。而多数老年慢性心衰患者可表现为咳嗽、乏力、疲倦、全身不适、食欲减退、腹部不适、恶心、腹泻、注意力不集中、反应迟钝等，可无典型的呼吸困难表现。
2、体征不典型：第三心音、肺部啰音、颈静脉怒张等体征在老年患者中特异性不强，老年人外周水肿多为下肢静脉瓣功能不全、钙通道阻滞剂等药物或其他原因引起，需鉴别。
3、多伴有老年综合征：老年心衰患者多伴衰弱、肌少症、营养不良、跌倒、认知障碍、谵妄、睡眠障碍、焦虑、抑郁、大小便失禁和多重用药等临床表现，需综合判断，心衰亦是一种老年综合征。
4、多病共存：常合并高血压、糖尿病、慢性肾病、冠心病、COPD、心房颤动、卒中、睡眠呼吸暂停、贫血、肿瘤、周围血管病及老年综合征等，老年心衰患者常有 2～3 个及以上共病存在。
四、诊断
1. 心衰诊断流程
注:1 mmHg = 0.133 kPa；HFA-PEFF：欧洲心力衰竭协会射血分数保留心衰评分，HFmrEF：射血分数中间值心衰，HFrEF：射血分数降低心衰，HFpEF：射血分数保留心衰
2. 欧洲心力衰竭协会射血分数保留心衰评分 HFA-PEFF 评分
注：左心室相对厚度：2 倍后壁厚度除以左心室舒张末期内径
该表是基于超声心动图检查的心脏功能、形态和心律的射血分数保留的心衰评分系统，包括心脏形态、功能和 NPs 3 个指标，每项 1 个主要标准得 2 分，每项最多 2 分，1 个次要标准得 1 分（同一项目中只能计 1 分），不同项得分可相加而同一项不能相加。
得分 ≥ 5 分诊断 HFpEF；
得分 ≤ 1 分不诊断 HFpEF；
2～4 分诊断为舒张功能障碍，需行心肺运动试验或有创血流动力学检查。
老年 6 MWT 小于 300 m 可诊断为 HFpEF，但要排除非心脏病如 COPD 或周围血管病等。
3. H2FPEF 评分
无条件进行超声心动图检查、运动负荷试验或有创检查的医院，可参考下图 H2FPEF 评分进行临床诊断。
H2FPEF 评分
评分：
0～1 分可排除 HFpEF；
6～9 分可确诊 HFpEF；
2～5 分需进一步检查。
五、治疗
1、个体化治疗原则
动态评估患者伴随疾病的变化及相应合并用药的调整情况；
定期监测和评估患者认知和肝肾功能及电解质, 药物选择及辅助装置使用应权衡利弊, 及时调整治疗方案。
2、药物治疗
慢性射血分数降低心衰（HFrEF）的治疗推荐路线图：
具体药物的使用如下：
目前针对老年 HFpEF 患者的临床试验有限，治疗心衰的传统药物未能证实可降低 HFpEF 的发病率和死亡率。
针对 RAAS 的治疗（包括 ACEI、ARBs、MRAs）未能使 HFpEF 患者获益。与安慰剂相比，β 受体阻滞剂可降低 HFpEF 患者的全因死亡率和心血管死亡率。
沙库巴曲缬沙坦则具有降低心血管事件风险的趋势。对老年 HFpEF 的治疗主要是积极的并发症管理、优化血压控制和容量状态。
3、非药物治疗
主要包括加强健康教育与自我管理, 特别是每日体重和尿量变化、合理限制钠盐摄入。提高药物依从性，减少不必要的非治疗性保健药物。以及改善睡眠障碍、器械治疗（机械通气、超滤及肾脏替代治疗、体外反搏、机械循环辅助装置）和运动康复。
六、老年心衰的共病管理
编辑 | 圆脸大侠
题图 | 站酷海洛
投稿 | drugs@dxy.cn
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