近期，丁香园论坛「内分泌板块」有一项精彩的讨论：
目前糖尿病酮症酸中毒（DKA）治疗标准为「先盐后糖」：
血糖 > 13.9 mmol/L：胰岛素 + 生理盐水；
血糖 < 13.9 mmol/L：胰岛素 + 5%葡萄糖。
那么究竟为什么要「先盐后糖」?又为何血糖 13.9 mmol/L 时补液要由「盐」变为「糖」？
一、补液为什么要用「盐」？
糖尿病酮症酸中毒（DKA）由于渗透性利尿引起严重脱水、电解质丢失、组织微循环灌注不良，使胰岛素不能发挥生物效应，所以在给胰岛素的同时用生理盐水快速扩容是关键，胰岛素只有在组织恢复我有效灌注后才可以发挥作用。
二、补液为什么要用「糖」？
1、防止低血糖的发生
在补充胰岛素的过程中，血糖下降速度不宜过快，以每小时下降 2.8 ~ 4.2 mmol/L 为宜。且在治疗的前 4 ~ 5 小时内，血糖不得低于 11.1 mmol/L。
由于胰岛素敏感性增加，随着酮症酸中毒的纠正可能会迅速出现低血糖，而一旦让血糖降至低血糖水平，就会导致反调节激素引起的反跳性酮症。反跳性酮症需要更长的治疗时间。因此需要补充葡萄糖，预防低血糖的发生。
2、充能量，促进葡萄糖转移细胞内，抑制脂肪分解导致肝脏的酮体产生
(1). 酮体生成原因
正常人饥饿一段时间后肝糖元会分解维持血糖，肝糖原分解完就会开始动员脂肪，产生酮体。而糖尿病患者因为机体利用葡萄糖障碍，所以血糖虽高却不能用，只能分解脂肪和蛋白质，使酮体增加。
(2). 葡萄糖消除酮体原理
高糖时，脂肪的 β 氧化不完全产生了酮体，而乙酰辅酶 A 作为脂肪的 β 氧化产物，既是酮体的前身物，又是酮体消除的必然途径。
补充糖的目的是为了使乙酰辅酶 A 与糖的代谢产物草酰乙酸结合，形成柠檬酸，然后进入三羧酸循环后代谢。如果没有充足的糖代谢产物草酰乙酸，酮体的消除就会出现障碍。（丁香园站友 韵*）
三、为什么要「先盐后糖」？
酮症的消除则依赖两个方面：
抑制生成：胰岛素治疗促进葡萄糖转移至细胞内，减少能量利用障碍，抑制脂肪分解；
促进排出：补液促进酮体从尿液排出
刚开始时患者血糖很高，机体血容量低，所以需要先用生理盐水补液，促使胰岛素发挥作用。
如果一开始就用葡萄糖补液，虽然葡萄糖加胰岛素可消酮，但当血糖较高，尤其是血糖 > 13.9 mmol/L 时，使用葡萄糖会使渗透性利尿增加，加重脱水，同时高糖毒性会抑制胰岛素分泌并产生胰岛素抵抗，引起酮体生成。
四、为什么以血糖 13.9 mmol/L 作为改变节点？
1、13.9 这个非整数是怎么来的
13.9 这个数值，是以 mmol/L 为单位的，美国常用的单位是 mg/dL，换算方法是 *18，切点值也尽量取在整数范畴，而 13.9*18 = 250 mg/dL。
而 11.1 mmol/L，换算出来也是整数：11.1*18 = 200 mg/dL。
2、为什么以 13.9 为节点
首先明确一点：当血糖降低至某个范围时，不宜降到太低，而应该适时更改为葡萄糖加胰岛素治疗。
事实上，13.9 这个数值是在不断调整和修正的：
《中国高血糖危象治疗指南》（2012）：血糖降至 11.1 mmol/L 时，补充 5%葡萄糖 + 胰岛素
《中国2型糖尿病防治指南》（2017）：血糖降至 13.9 mmol/L时，补充 5%葡萄糖 + 胰岛素
《中国2型糖尿病防治指南》（2020）：血糖降至 11.1 mmol/L 时，补充 5%葡萄糖 + 胰岛素
设置血糖 13.9 mmol/L 为节点是为了强调血糖降到一定程度以后，需要改为葡萄糖加胰岛素。
实际上，在临床操作中，不可能刚好监测到 13.9 或 11.1 的，大概在这个范围内进行调整即可。（丁香园站友 ya****i91）
相关阅读：
策划｜伏地羊
首发 | 用药助手
题图｜站酷海洛
投稿及合作｜drugs@dxy.cn
参考文献
1《中国2型糖尿病防治指南》（2020）
2《中国2型糖尿病防治指南》（2017）3《中国高血糖危象治疗指南》（2012）4《内分泌代谢病学》
