#1
病例概述：患者女性，57 岁，6 年前无明显诱因开始出现头晕、胸闷、心悸，随后出现晕厥，就诊于当地医院测血糖低（具体值不详），诊断为「低血糖症」，给予补糖治疗有效。
6 年间多次因「低血糖症晕厥」急诊住院治疗，且因发生晕厥而住院的间隔时间进行性缩短。1 周前患者再次发生晕厥，就诊于当地医院急诊测血糖 1.80 mmol/L，给予补糖治疗后好转，为进一步明确病因转入我院内分泌科。
入院检查：空腹血糖 3.0 mmol/L，HbA1c 5.9%，肝功、肾功、肿瘤标志物、皮质醇激素、醛固酮、性激素全套、促肾上腺皮质激素、肌电图、腹部 B 超、心脏彩超、头颅 CT、上腹部 CT 等未见明显异常。
饥饿试验：早餐后 10:00 嘱患者禁食，于 13:35 患者出现意识略恍惚，面色苍白，四肢发凉，手抖，血压 135/90 mmHg，心率 90 次/分。静脉抽血测血糖后立即给予 50% 的葡萄糖注射液 40 mL 静推，随后患者意识逐渐好转，15 分钟后患者指尖血糖 7.0 mmol/L，症状明显好转。急查静脉血糖报危急值 1.90 mmol/L、果糖胺 1.47 mmol/L。
完善口服糖耐量试验，结果见表 1。
表 1 口服糖耐量试验各点血糖、胰岛素、C 肽及胰高血糖素水平
图源：作者绘制
根据患者症状及实验室检测结果，高度怀疑胰岛素瘤，完善上腹部增强 CT 示胰尾部异常强化结节，考虑胰岛细胞瘤可能；完善 MRI 示胰尾部病灶（切面约大小 13.1 mm * 10.2 mm）见图 1，考虑胰腺内分泌肿瘤可能性大；完善超声胃镜示胰腺尾部低回声占位。
胰腺外科会诊：患者转科行手术治疗，于全麻下行腹腔镜下胰腺肿瘤切除术，术中见：胰尾部一大小约 2 cm * 2 cm 的肿瘤（见图 2），呈实性，被膜完整，与周围组织界限清。术中病理示（胰腺）神经内分泌肿瘤，G1 期。术后监测血糖见表 2。
图源：作者整理
表 2 患者术后空腹血糖水平
图源：作者整理
患者术后空腹血糖逐渐降至正常水平，未出现低血糖，出院后 1 月、3 月、6 月对患者进行随访，随访中患者诉未再出现低血糖症状。
#2
胰岛素瘤是一种起源于胰岛 β 细胞的功能性胰腺神经内分泌肿瘤（PNET）, 其年发病率约为 0.1/10 万 ～ 0.4/10 万。胰岛素瘤的瘤体一般比较小，直径多 < 2 cm，多位于胰腺内，位于胰头部者 18%，体部者 35%，尾部者 36%，异位胰岛素瘤发生不足 1%。约 90% 的胰岛素瘤为良性，余 10% 伴有转移，为恶性胰岛素瘤。
(1). 胰岛素瘤的定性诊断
典型的临床表现为 Whipple 三联征，即低血糖症状、发作时血糖低于 2.8 mmol/L、供糖后低血糖症状迅速缓解。低血糖时需要同时检测血糖、胰岛素、C 肽、胰岛素原及 β-羟丁酸水平。
当血糖 ＜ 2.2 ~ 2.8 mmol/L、胰岛素 ＞ 3 mIU/L（通常 ＞ 6 mIU/L）、胰岛素/血糖比 ≥ 0.3 时，可协助诊断，注意，部分患者可有 C 肽升高，测定尿磺脲可协助排除人为低血糖。
对于症状不典型的患者，国内外相关指南均推荐将 72 小时饥饿试验作为诊断胰岛素瘤的金标准。
(2). 胰岛素瘤的定位诊断
侵入性检查：选择性动脉造影、经皮肝门静脉置管取血测定胰岛素、动脉刺激静脉取血测定胰岛素（ASVS）、超声内镜（必要时可行超声内镜引导下细针穿刺活检）等。
非侵入性检查：腹部超声和 CT、胰腺 CT 灌注成像、MRI、奥曲肽扫描等。
术中定位：手术探查和术中超声。
腹部超声可以定位 9% ～ 66% 的胰岛素瘤。腹部 CT 敏感性为 35% ～ 82%，MRI 敏感性为 35% ～ 63%，奥曲肽扫描敏感性 47% ～ 50%。
侵入性检查的敏感性相对较高，其中超声内镜的敏感性为 82% ～ 94%，结合腹部 CT 敏感性为 100%，选择性动脉造影的敏感性为 70% ～ 80%，ASVS 确诊成功率为 89.2%，最高可达 100%。
(3). 胰岛素瘤的治疗
手术治疗：手术是唯一能够治愈胰岛素瘤的方法。
非手术治疗：无水酒精局部注射、生长抑素及其类似物的应用、肝动脉栓塞化疗及放化疗等。
需要注意的是，约 90% 的胰岛素瘤是良性，手术后可完全治愈，而疾病发作时伴有肝转移是恶性胰岛素瘤最常见的表现，复发后诊断为恶性胰岛素瘤的病例少见，仅占总胰岛素瘤的 2%。
#3
综上所述，胰岛素瘤发生率较低且临床表现复杂多样，部分患者症状并不典型，易被误诊漏诊。
虽然胰岛素瘤的恶性程度较低，但由胰岛素瘤所引起的长期低血糖对人体重要器官可造成不可逆损伤，严重影响患者的生活质量，甚至可能危及生命。
因此普及胰岛素瘤的相关知识，提高胰岛素瘤的规范化诊治水平具有重要意义。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
投稿 | meiqimin@dxy.cn
策划 | 琦敏
题图 | 站酷海洛
参考文献
[1] 胰腺神经内分泌肿瘤诊治专家共识 [J]. 中华肿瘤杂,2014,36(09):717-720.
[2] 肝脏远期转移性恶性胰岛素瘤一例病例报道及文献复习 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2020,36(11):970-974.
