感谢丁香园 @急诊狼人 提供的优质病例。
从早接班开始讲起吧！
8 点接班，抢救室 10 个床，满满的，本以为就这样了，因为没有能住院的。听到分诊护士说，「来了个癫痫的。」
神经内科值班的是我同学，再听到就是，「咪达唑仑 10 mg 静推，查个血气。」
癫痫发作，首选咪达唑仑，也没有错。
我自己感觉良好，背对着神经内科的同学，听他抢救病人。「血压怎么掉了？」
我继续坐着，推咪达唑仑血压掉不正常吗？
神经内科的同学快步走到我身边，不是来喊我，是来看血气结果，血气机在我边上。
血气如下：
「…，血糖高你的！」
当时没看血气，「抽搐还能不血糖高？」
看向血气机，这血气，好特别！「血糖测不出来，PH值 7.51，竟然是碱的！这个血气失代偿性碱中毒，代酸，呼碱？」
快步起身看病人！抢救开始！
患者，男，35 岁，持续抽搐，静推 10 mg 咪达唑仑无效，深昏，瞳孔大小 5 mm，对光反射弱。心率 157 次 / 分，血压 83 / 53 mmhg，循环衰竭，休克，嘱「置尿管。」
说置尿管的时候，听到神经内科的医生说，「胰岛素 50 单位，盐水 50 ml 泵入，10 ml / h。」
置尿管后，一滴尿没有。护士说，「他腋下温度 41 ℃。」
嘱立即给予冰毯冰帽降温，这个地方让我迟疑了，患者是不是热射病，但是患者 PH 碱性，为什么啊？
因为患者是建筑工人，看身体情况，也是长期重体力的，嘱「完善肝肾功，凝血，bnp，心肌酶，心标。」完善心肌酶的原因是，里面有肌酸激酶，有助于确诊是不是热射病，但是患者抽搐，也会升高，也只能这样了。
嘱，「双通道静脉补充 0.9% 氯化钠，快速静滴。」
患者血气中的钠 107.7 mmol / L，极低，但是患者的血气中的血糖是大于最大值，患者不一定低钠。根据血糖的这个值，中枢应该是脱水状态。
患者二氧化碳分压 24 mmhg，也就是说导致患者意识障碍的可能原因有如下：
1. 低血压，颅脑灌注不足，凝血、肝功、肌酸激酶能鉴别，因为颅脑灌注不足会合并脏器及外周灌注不足。
2. 中枢脱水，由于外周渗透压过高，电 + 肾会出来血糖确切值，颅脑 CT 也能鉴别。
3. 中枢酸碱失衡！这是我最怀疑的，也是最没有办法的。
小插曲，急诊检验科机器断电，结果延迟一个小时发出来。
继续完善患者的病史，送患者来的工友，很不配合，一谈病重，准备跑。在保卫科的配合下，总算把病史完善了。
患者 10 天前，感觉乏力，呕吐，一直没干活，今天第一天上工地，吃完中午饭，四肢抽搐送来的医院。继续追问，才知道，病人 1 年前因为糖尿病，在当地医院监护室住了一周的院。
也就是说这个患者有基础糖尿病。
正问着病史，护士「病人吐！」，嘱，「置胃管，负压引流！」。置完胃管，发生了让我记忆一辈子的事情。
负压持续引流出米汤样液体 1500 ml，后引流出来的全是暗红色液体。
这个人不止有呼碱，应该合并了长时间的剧烈呕吐后的酸丢失，才导致糖尿病碱中毒吧？现在这么严重的应激性溃疡，不用等血的结果，这个人救不过来了！
由于病人的复杂性，立刻电话通知主任，主任嘱「快去把全身 CT 做了，排除我们能救的疾病。」
结果很快出来：
颅脑、胸部、全腹 CT 正常。
病人回到抢救室，血的结果也出来了：
看完结果是不是能解释患者现在的情况了？
凝血、肌酸激酶、谷草转氨酶相对正常，排除休克，排除热射病，排除休克导致的中枢抑制。
血钠 111 mmol、血糖 50、颅脑 ct，基本排除渗透压导致的中枢抑制。
病人还是年轻啊！其他器官功能很好，才能用一元论去解释现在的情况。
所以病人中枢抑制及心功能抑制，最有可能的原因是酸碱失衡！
嘱「复查血气！」这也是患者最后留下的检查！
可怕的血气，可怕在患者二氧化碳分压正常了！
呼吸系统放弃代偿，眼看着患者的呼吸听诊，呼吸停止后立刻气管插管（没有直系家属，所以直接插管。）。插管过程，患者心率从 160，用了接近 2 分钟，下降到 0！下降到 0 后，心外按压，肾上腺素，患者心脏没再次跳动 1 次。
此后远隔千里的家属，隔着电话哭喊，要求继续抢救。早几天会不会不是这个结局？
下了班，回到家，思考了很久，「有什么办法能救这个患者？」这是我送的第一例糖尿病高渗高血糖患者！
问：
1. 能否用糖尿病，电解质紊乱，酸碱失衡这条线解释患者的临床表现？
2. 你认为还有什么好办法抢救这个患者？
精选站友讨论：
这个不是一个HHS的病人，糖高是高了，不高渗，不能解释临床表现。这患者高热十分明显，合并有意识障碍，抽搐，病史不详细，根据楼主给出资料能否排除热射病？现在热射病的诊断是没有权威指南的，很多医生的习惯是根据病史，看ck，肌红，肾功能来诊断，这其实是有失偏颇。根据现有的专家共识，只要病史有高温环境暴露，高强度体力劳动这两个之一，合并以下临床表现任一条：1.中枢神经系统功能障碍 2.核心温度超过40负 3.多器官功能损伤表现（两个或以上）4.严重凝血功能障碍或dic。满足这两条件且无法用其他疾病解释时，要考虑热射病诊断。楼主可以结合病史自行比对下。急诊都是先开枪后放炮的，说下我自己接诊的话处理思路。首先持续的抽搐，用咪达唑仑没问题，如果效果不佳，会选择维持的用，或者联合安定，苯巴比妥来控制。深昏迷，第一个血气分析呼碱代酸，这时候我已经会插管了，绝对是紧急气道的指征（昏迷，休克，乳酸高，氧分压下降），要果断的保护气道稳住呼吸，而且这个和镇静互相配合更是相得益彰的。核心温度41，绝对不能允许啊，降温，而且一定要关注温度下降情况，30分钟内要下到40以下才会降低死亡率（如果是热射病，因为体温调节中枢功能障碍，药物多半没效果），楼主也用了物理降温，但效果如何没说明，体温下降速度也是抢救的一个重点。血气中还看到了高血糖，电解质紊乱，小剂量胰岛素用上，加大补液量是必须的。到了这里，总结就是降温，镇静，插管，打上cvc，小剂量胰岛素，快速补液（一小时先进去1000，这年纪可以先不考虑心功能承受的问题），然后评估循环。补液血压还是低的话，多巴胺和去甲肾先上去了再说。后面继续完善检查，ct没见到啥，抽血的话我也没见到特异性很大的提示，心肝肾凝血都在可以接受的范围，这时候第二次评估患者的状态，呼吸循环内环境如何，第二个血气就是呼酸代酸，氧更低了（这更证明了不够果断的插管，急诊一定要有个提前量的思考，够的给多不一定坏事，不够的给不够可能就要死了）。以上是我个人的一些看法，和大家一起讨论学习下。
病因还是高血糖引起的并发症，电解质和酸碱平衡紊乱，脱水。这位病人血酮有测吗？算算渗透压没高渗啊。应该还是像个糖尿病酮症酸中毒，至于为什么会碱，想不明白，难道真的是频繁呕吐，丢酸丢水导致了代碱？感觉第二张血气才是真正的属于他的血气。
我觉得这个病人，一到就是持续抽搐，休克，昏迷状态，应该尽早气管插管。
@急诊没有闲人：
癫痫发作，首选力月西，而且直接10mg静推，这个医嘱就有问题，力月西首剂一般2-3mg，而且患者在没有明确癫痫的情况下，如果抽搐不应该先用安定吗？还有你们护士带血的时候没有常规测血糖？
@远古封印：
很奇怪单纯血糖50，虽然乳酸很高但PH还处于碱中毒的状态，渗透压看起来也没有非常高，觉得不能解释患者所有的问题。患者表现持续抽搐，氧和下降，呼吸先停止，等等情况有没有可能是中毒呢？比如鼠药氟乙酰胺之类的东西
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文内图片及素材：@急诊狼人 提供
题图来源：站酷海洛
致谢大同市第三人民医院副主任医师齐守罡的审核
