感染作为肝硬化患者常见的并发症，是导致疾病进展及死亡的重要因素。肝硬化患者并发感染的严重程度高于非肝硬化患者，失代偿期肝硬化患者合并细菌感染后病死率增加 3.75 倍，1 个月病死率可达 30%[1]。
因此，对于肝硬化患者需及时评估感染发生的高危因素，尽早开展预防治疗十分重要。
预防治疗该怎么做？当失代偿期肝硬化患者突发严重感染时，又该如何应用人血白蛋白？
人血白蛋白可降低肝腹水患者感染发生率，并降低感染后的死亡率
一项发表于 Lancet 的多中心、随机、开放标签、平行试验，研究关于在肝硬化及无并发症腹水患者中长期应用人血白蛋白的有效性，试验随机分为标准医学治疗（SMT）的对照组和在 SMT 基础上额外添加人血白蛋白（40 g，2 次 / 周，持续两周，然后 40 g/ 周）的实验组，共持续 18 个月[2]。
试验结果显示，在给予实验组患者长期输注人血白蛋白后，实验组患者相较于对照组患者自发性细菌性腹膜炎（SBP）（OR = 0.33, 95%CI: 0.19-0.55）、非 SBP 细菌感染等发生率显著降低（OR = 0.70, 95%CI: 0.54-0.90）[2-3]。
另一项针对人血白蛋白应用于肝硬化患者疗效性的系统评价（meta，4 个RCT，AMSTAR 评分 11 分）显示，对于合并感染的肝硬化患者（包括 SBP 和非 SBP 引起的感染），与头孢菌素类抗生素单用对比，人血白蛋白联合头孢菌素类抗生素能显著降低患者全因死亡率（OR = 0.46, 95%CI: 0.25-0.86）。研究认为对于任何伴有感染的肝硬化患者使用白蛋白都是有价值的[4]。
白蛋白是怎么预防和治疗感染的？
失代偿期肝硬化常伴有肠道菌落改变、肠黏膜屏障损伤、上皮通透性增加以及肠道免疫功能下降，可导致肠道细菌产物或活菌易位，易引发感染，引起全身炎症反应，全身炎症反应是失代偿期肝硬化的特点之一[5]。
白蛋白可通过多种病理生理机制改变失代偿期肝硬化患者预后。白蛋白可调节机体免疫功能及降低炎症因子水平来改善全身炎症反应，如可降低以 IL-6 为主的多种炎症因子水平，可结合多种粗盐物质和炎症介质，还可通过直接结合游离金属、抑制脂质过氧化及捕获自由基等方式发挥直接或间接抗氧化作用[3]。
指南推荐人血白蛋白用于肝硬化严重感染的治疗
《肝硬化诊治指南》推荐当肝硬化伴脓毒症及严重感染或休克时，可应用白蛋白、抗菌药物和血管活性药物三联治疗[6]。
《人血白蛋白用于肝硬化治疗的快速建议指南》推荐人血白蛋白用于降低肝硬化合并重症感染患者的死亡率[7]。
关于使用剂量，《人血白蛋白用于肝硬化治疗的快速建议指南》推荐说明：国外研究中推荐白蛋白使用剂量第 1 天剂量为 1.5 g/kg，第 3 天剂量为 1 g/kg，一篇中国人的研究中，人血白蛋白给药方案为第 1 天、第 3 天以及之后每 3 天 1 次，按照 0.5-1.0 g/kg 使用，临床实践中必须结合具体情况个体化治疗[7]。
小结
肝硬化患者并发严重感染可迅速导致疾病进展死亡，失代偿期肝硬化患者合并细菌感染 1 个月病死率可达 30%[1]。因此，对于肝硬化患者需及时评估感染发生的高危因素，尽早开展预防治疗及针对性治疗。
人血白蛋白可通过多种机制改善肝硬化患者全身炎症反应，改善感染。研究显示肝硬化患者长期应用人血白蛋白治疗后感染率显著下降，当感染发生时，应用人血白蛋白联用抗生素治疗也能起到较好的治疗效果[3,5]。
指南推荐当肝硬化合并重症感染时，可使用人血白蛋白治疗[6-7]。
内容审核：王茉、孙瑜
审批号：VV-MEDMAT-47489
2021/06/16-2-2023/06/06
参考文献：
[1]. 吴柳,等.肝硬化患者合并细菌感染的临床特征分析[J].中国感染与化疗杂志,2020,20(06):601-606.
[2]. CAＲACENI P,ＲIGGIO O,ANGELI P.et al.［J］. Lancet,2018,391( 10138) : 2417-2429．
[3]. 田玉,等.肝硬化腹水患者长期应用白蛋白治疗的现状与前景[J].临床肝胆病杂志,2021,37(01):173-175.
[4]. CS Kwok et al. Biomed Res Int (2013)
[5]. 于乐成.人血清白蛋白、全身炎症反应与肝硬化[J].肝脏,2015,20(02):153-156.
[6]. 肝硬化诊治指南[J].现代医药卫生,2020,36(02):320+1-18.
[7]. 李慧博,等.《人血白蛋白用于肝硬化治疗的快速建议指南》解读[J].临床药物治疗杂志,2018,16(12):10-16.
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