前几天在实习生的内科习题册看到这么一道选择题：
慢阻肺急性加重期，首选治疗用药措施是？
A. 抗菌药物
B. 支气管扩张剂
C. 糖皮质激素
D. 呼吸兴奋剂
E. 止咳化痰药物
正确答案：A
解析：慢阻肺急性加重最多见的原因是呼吸道感染，治疗原则为积极控制感染，保持呼吸道通畅，止咳化痰，改善呼吸功能，控制呼吸衰竭和心力衰竭，防治并发症。
此「正确答案」不正确！慢阻肺急性加重首选药物应是支气管舒张剂。
指南怎么说
慢阻肺急性加重（AECOPD）是指患者呼吸道症状急性恶化，导致需要额外治疗。AECOPD 的治疗目标是最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生 [1]。
GOLD 2021 [2]
AECOPD 管理要点
支气管扩张剂 短效 β2 受体激动剂（SABA）或联合短效抗胆碱能药物（SAMA）推荐用于 AECOPD 的治疗（C 级证据）；
全身应用激素 可改善肺功能（FEV1）与氧合并缩短恢复与住院时间。疗程不应超过 5~7 天（A 级证据）；
抗菌药物（若有指征时）可加快恢复，减少早期复发与治疗失败风险，减少住院天数。疗程应在 5~7 天（B 级证据）；
不推荐茶碱类，因其副作用问题（B 级证据）；
伴急性呼吸衰竭时机械通气首选无创，无创通气无绝对禁忌症，可改善气体交换，减少呼吸作功与插管，减少住院天数，降低死亡率（A 级证据）。
（解析：GOLD 推荐的 AECOPD 管理要点共 5 条，涉及药物的有 4 条，最后 1 条是机械通气呼吸。相关药物分别为支气管扩张剂、激素、抗生素与茶碱，茶碱不推荐，前三项可简单归纳为「BCA 原则」：Bronchodilators 支扩剂，Corticosteroids 激素，Antibiotics 抗生素。
GOLD 推荐的 5 条治疗要点的排位还是很有讲究的，第 1 条是支扩剂，第 2、3 条分别是激素与抗菌药物，而且使用抗菌药物还有一个限定条件：若有指征时。由此可见，抗菌药物并非首选药物，首选药物应该是支扩剂）
慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021 年修订版） [3]
支气管舒张剂：是 AECOPD 的一线基础治疗，用于改善临床症状和肺功能，推荐优先选择单用 SABA 或联合 SAMA 吸入治疗；
抗感染治疗：下呼吸道细菌感染是 AECOPD 最常见的原因，占 1/3～1/2。因此，对于所有 AECOPD 患者，均应评估感染相关的指标和是否有抗菌治疗的指征。
（解析：AECOPD 的首选用药是 SABA ± SAMA；并不是所有的 AECOPD 患者需要抗菌治疗，评估后有指征者的才需要抗菌治疗）
使用支气管扩张剂的获益
AECOPD 时改善肺泡通气量是中心环节，控制感染是主要措施[4]。
单用 SABA 或联合 SAMA 吸入, 是 AECOPD 优先选择的支气管扩张剂。这些药物可以迅速改善临床症状和肺功能。
支扩剂首选 SABA，较适用于 AECOPD 的治疗，如效果不显著建议加重 SAMA。茶碱可适用于短效支扩剂效果不好的患者，但副作用较常见[1]。
抗菌治疗的获益
对于具备抗菌药物应用指征的患者抗菌治疗可以缩短恢复时间、降低早期复发风险、减少治疗失败风险和缩短住院时间[2]。
抗菌治疗的指征
AECOPD 抗菌治疗的临床指征为[3]：
同时具备呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰这 3 个主要症状；
具备脓性痰和另 1 个主要症状；
需要有创或无创机械通气治疗。
为何要强调首选用药
强调 AECOPD 的首选用药是为了强调 AECOPD 时用药的主次关系，以达到更好的治疗目标。
例如某住院 AECOPD 患者，经抗生素（A）、氨茶碱（B）、静脉激素（C）治疗后仍胸闷气喘明显，已经排除了心衰等其它可能引起呼吸困难的疾病。查房讨论有医生建议抗生素升级，也有医生建议激素加量，甚至有建议氨茶碱加量的。
作者的意见是：按 GOLD 推荐的 BCA 原则，此患者仅用了较弱的支扩剂----氨茶碱，而没有有上一线支扩剂，没有单用 SABA 或联合 SAMA 吸入治疗，治疗不足，应该是治疗效果不佳的主要原因，治疗上还有潜力可挖。
后续加用 SABA 吸入治疗后，患者胸闷气喘明显好转，最终顺利出院。
总结
AECOPD改善肺泡通气量是中心环节，支气管扩张剂是首选药物、一线基础治疗；
全身应用激素可改善肺功能与氧合并缩短恢复与住院时间；
抗菌药物（若有指征时）可加快恢复，减少早期复发与治疗失败风险，减少住院天数，疗程应在 5~7 天；
深入学习指南规范化治疗，同时强调个体化量身定制的精准治疗；
最后一句：书要对着看，一面之词不可全信。
排版：Rabbit
责编：飞腾
投稿：446870063@qq.com
参考文献：
1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治专家组; 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治中国专家共识 (2017 年更新版). 国际呼吸杂志 2017;37:1041–57.
2. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(2021 REPORT)[EB/OL]. [2020‐11‐17]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports/.
3. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组; 中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会; 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2021 年修订版). 中华结核和呼吸杂志 2021:170–205.
4. 慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识编写组; 慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识. Expert consensus on anti-infective therapy for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in China 2019;39:1281–96. doi: 10.3760/cma.j.issn.1673-436X.2019.17.001.
