静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。围手术期 VTE 是患者发病率和死亡率的重要原因。
尽管积极的围手术期 VTE 预防可以显著地降低患者的发病率和死亡率，但是实际上妇科手术的围手术期 VTE 预防的开展并非令人满意，其主要原因是缺乏统一或标准的预防流程和方案，以及较少有专门针对妇科手术的相关指南。
为指导妇科手术中 VTE 的预防，加拿大妇产科医师协会（SOGC）于 2021 年发布了最新的《妇科手术静脉血栓栓塞症的预防》指南。
风险评估
已发现许多与患者和手术相关的因素会增加 VTE 的风险。而且大多数住院患者存在多于一个的 VTE 危险因素，40% 的患者有 3 个或更多的危险因素。
完整、准确的病史采集和体格检查对于确定和管理 VTE 的风险至关重要。
常见的主要 VTE 危险因素有：手术、创伤、制动或瘫痪、恶性肿瘤、遗传性或获得性血栓形成症、既往 VTE 病史、年纪大、妊娠或产后、心脏或呼吸衰竭、骨髓增生性疾病、炎性肠病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、肾病综合征、肥胖、吸氧及静脉曲张。
对手术患者的 VTE 风险进行分层有两种基本方法：
对患者进行个性化的风险评估。
基于群体的风险分层方法。
美国临床药学学会（ACCP）认可的个性化风险评估工具有 Caprini 评分和 Rogers 评分。指南推荐使用 Caprini 评分，因为它比 Rogers 评分得到了更多的验证，特别是在盆腹腔手术中。
Caprini 评分是一种量化的风险评估工具，它根据 VTE 的加权风险因素总和将患者分为非常低、低、中和高风险四大类。在这四类人群中，无血栓预防时发生 VTE 的基线风险分别为＜0.5%，1.5%，3.0% 和 6.0%。
基于群体的风险分层是假设住院的主要原因（如妇科大手术、腹腔镜手术、减肥手术）是导致 VTE 风险的最重要因素。根据手术类型等进行血栓预防的分层。尽管该方法简单，但其存在较大的主观性，准确性不高。
因此，指南建议应尽可能的进行更精确的个性化风险评估，但在个性化风险评估不可行的情况下，群体风险评估是一个可接受的替代方案。
指南建议（括号中为 GRADE 分级）
① 术前就应对 VTE 的风险进行考虑，并鼓励通过可用的标准化方案进行预防（强、中）。在困难的情况下，鼓励多学科协作。
② 应向患者提供 VTE 风险的咨询，出院的知情告知中应包括 VTE 的体征和症状，以及发生 VTE 时的推荐治疗方案（强、中）。
③ 应鼓励患者术后尽快（24 小时内）下地活动，以降低 VTE 的风险（强、中）。
④ 间歇式压缩长袜优于梯度压力袜（强、中）。
⑤ 大多数情况下，低分子肝素（LMWH）或低剂量普通肝素（LDUH）是血栓药物预防的首选（强、高）。
⑥ 妇科良性疾病的手术患者，术后应每 12 小时给予一次 LDHH（每日 2 次）（强、中）。妇科恶性肿瘤的手术患者，术后应每 8 小时给予一次 LDHH（每天 3 次）（强、中）。
⑦ 如果肾功能不全的患者需要血栓药物预防，建议使用 LDHH（强、高）。当肌酐清除率 <30 mL/min 时，不推荐使用低分子肝素或磺达肝素（强、高）。
⑧ 对于使用 LMWH 或 LDUH 进行血栓预防的 VTE 高风险患者，建议术后继续用药 4 周（强、中）。
⑨ 一般来说，已经服用小剂量阿司匹林进行心血管一级或二级预防的患者应该在手术前 5-7 天停药，一旦止血得到保证，就应该重新开始服用。因近期使用心脏支架、冠状动脉旁路移植术或其他重大心血管疾病而进行抗血小板治疗的患者，在咨询了适当的手术专家后，可以继续使用这些药物（强、低）。
⑩ 血栓预防应根据本指南中所述的术前风险评估实施。对于大多数患者，基于风险和预期收益，不管使不使用药物预防，都建议使用机械预防（强、中）。
⑪ 当患者既有 VTE 的高风险，又有严重出血并发症的高风险时，建议进行多学科协作（强、中）。在这一人群中，联合间歇式压缩长袜和梯度压力袜可能会有好处（有条件的，低）。
⑫ 对于存在肝素禁忌症的 VTE 高危患者，可使用磺达肝素和机械预防（强、中）。当磺达肝素用于血栓预防时，建议加强对出血并发症的监测（强、中）。
⑬ 应将 VTE 风险的认识推广至儿童和青少年患者，并建议对 VTE 高危患者的预防进行多学科协作，其中包括儿科医生和/或儿科血液病专家（强、低）。
⑭ 对于 BMI>40 kg/m² 的患者，建议调整预防血栓的药物剂量（强、中）。
⑮ 术前无需停止激素替代治疗，并且对于 VTE 低风险的患者，术前无需停用口服避孕药（强、中）。
⑯ 如果需要进行药物预防血栓，并且考虑局部麻醉，建议术前进行麻醉咨询（强，非常低）。
表 1 预防性肝素的利弊分析
综上所述
▲ 围手术期 VTE 的高死亡率和高发病率证实了妇科手术患者进行血栓预防的重要性。
▲ 对于妇科手术患者，建议术前进行个性化的血栓风险评估，并进行分层管理。
▲ 术前 VTE 的预防应充分考虑各种利弊风险，如患者出血的风险以及药物禁忌证等。
▲ 机械性预防和/或药物预防是预防 VTE 的两种主要方法。LDUH 和 LMWH 是血栓预防的主要药物，应根据患者的具体情况进行个性化的选择。
▲ 对于复杂情况下的 VTE 预防，可能需要多学科协作，如内科、血液科、麻醉科和外科专家等的共同参与，并将治疗方案选择的理由等记录在案。
▲ 建议所有机构应采用标准化的方法进行风险评估，并规范围手术期血栓预防的具体方案。
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题图：站酷海洛
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参考文献
[1] Katy Tafler MD, Anita Kuriya MD, Nicole Gervais MA, et al. Guideline No. 417: Prevention of Venous Thromboembolic Disease in Gynaecological Surgery[J]. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada (2021), doi: https://doi.org/10.1016/j.jogc.2021.04.003
[2] 郎景和，王辰，瞿红，等. 妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识 [J]. 中华妇产科杂志，2017，52（10）：649-653.
