提起甲减，大家都很熟悉，谈到甲减危象可能就比较陌生了。「甲减危象」也叫黏液性水肿昏迷，是在某些诱因（如寒冷、感染等）的作用下，甲减患者病情急性加重所致的全身代谢和各系统功能严重下降的临床综合征，是甲减最严重的急性并发症。
尽管发病率很低，但病死率很高（＞ 50%）。今天我们就来回顾一下！
01 甲减危象
有哪些临床表现？
老年人多见，患者最初表现为畏寒乏力、恶心纳差、腹胀便秘、淡漠抑郁，随后可出现嗜睡、意识不清，甚至昏迷。既可以逐渐进展，也可在寒冷、感染、外伤时突然发生。
典型症状为意识改变及五低：「意识改变」指神志不清、精神错乱、嗜睡及昏迷；「五低」指低体温、低心率、低血压、低血钠、低血糖，以低体温最为特异，这是黏液性水肿昏迷的特征和标志，严重低体温（30 ℃ 以下）往往提示患者预后不佳。
病情严重的患者可发生休克、呼衰、心衰及肾衰，呼衰是本病患者死亡的首位原因。
临床上，凡是甲减合并嗜睡、意识不清的患者，均要想到「甲减危象」的可能，应立即测定甲状腺功能（TSH、FT3 和 FT4）、血浆皮质醇水平。
注：甲减危象患者常常并发肾上腺皮质功能减退。
02 甲减危象常见诱因有哪些？
(1). 低温寒冷。产热是甲状腺素最重要的作用之一，此作用在气温较低时对维系生命尤为关键,「甲减危象」大多发生在冬季及老年人，这与甲减产热不足及老年人的体温调节能力下降有关。
(2). 严重应激反应。包括重症感染（如肺部感染）、强烈精神刺激、严重创伤、手术、心脑血管意外（如急性心梗）、心力衰竭等。
(3). 麻醉剂或镇静药使用过量。
(4). 甲减患者擅自减、停甲状腺激素。
03 甲减危象该如何预防？
(1). 冬季注意保暖。
(2). 预防感染及其他应激因素。
(3). 避免过量应用镇静安眠药物。
(4). 避免精神创伤，保持情绪稳定。
(5). 注意休息，避免过劳。
(6). 严遵医嘱，不擅自减、停药物。
(7). 手术须在甲减控制良好后进行。
04 甲减危象
该如何救治？
(1). 补充甲状腺激素
左甲状腺素钠（L-T4）首剂按 200 ～ 400 ug 静脉注射（如无注射剂，可予片剂鼻饲，剂量同上），以后按 1.6 ug/kg•d 静注，患者清醒后改为片剂口服。
如果 24 h 内病情无明显改善，可考虑改为三碘甲状腺原氨酸（T3）静注，10 ug，q4 h，或 25 ug，q8 h；老年以及伴有心脏病的患者剂量应减小，妊娠期剂量应增加。
无论选择何种药物治疗，患者清醒后均需长期口服替代治疗，并需定期监测甲功，确保药量合适。
(2). 补充糖皮质激素
甲减患者常常合并肾上腺皮质功能低下，而补充甲状腺激素又会增加皮质醇清除而加剧肾上腺功能不足，甚至可能会诱发「肾上腺功能减退危象」，因此需同时补充糖皮质激素以帮助患者度过危机。
此外，补充糖皮质激素可以抑制 TSH 分泌，并能抑制 T4 向 T3 的转化。
方法：静滴氢化可的松 200 ～ 400 mg，1 次/日，待患者清醒及血压稳定后减量。
注意：肾上腺糖皮质激素要先于甲状腺制剂的应用，以防止因甲状腺激素治疗引起肾上腺功能相对不足，诱发「肾上腺功能减退危象」。
(3). 保温取暖
甲状腺激素治疗是恢复体温的有力措施，但完全纠正低体温可能需要数天，在这期间患者需要加强保暖，可以采取适当提高室温、增加被褥等措施，切记避免使用电热毯、热水袋等急性加热的方法，后者会导致外周血管扩张，加重血容量不足，诱发低血压休克。
(4). 保持呼吸道通畅、持续吸氧
持续吸氧，定时吸痰。如果出现呼吸衰竭（氧分压 ＜ 60 mmHg），须行气管切开，机械通气。
(5). 纠正水、电解质紊乱及低血糖
甲减危象患者往往存在血容量不足的情况，即便血压不低也需要适当补液（必要时也可以输血），但量不宜多（600 ～ 1000 mL/d），补液时需要注意监测出入量、心功能、电解质，以免因为补液量过多，加重心衰和低钠血症。
一般选择 5% 或 10% 的葡萄糖盐水，既可以纠正低血糖，又可以改善低血压、低钠血症。
(6). 去除诱因
甲状腺功能减退危象一般都有诱因，如感染等，应该积极给予抗感染治疗。
需要注意的是：甲减患者发生感染时，体温及白细胞数可以不高，很容易漏诊。
05 甲减危象预后怎么样？
甲减危象最常见的死因是呼吸衰竭、败血症和消化道出血。发病后的 48 小时是抢救的关键，这段时间内如患者体温能够回升，生命体征平稳，辅以细致的护理，救治率有望提高。
临床上应当注意，黏液性水肿昏迷（甲减危象）的患者也可出现低血糖，需要与「非甲减性低血糖」鉴别。两者的区别在于「非甲减性低血糖」患者一般没有低体温、低心率及以黏液性水肿等表现，甲状腺功能检查正常。
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