前言
慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 简称慢阻肺，是常见病多发病，可防可治。慢阻肺病程可分为急性加重期（AECOPD）和稳定期。
慢阻肺急性加重是指患者呼吸道症状急性恶化，导致需要额外的治疗 [1]，诊断完全依赖于临床表现。慢阻肺患者每年发生约 0.5～3.5 次的急性加重，AECOPD 是慢阻肺患者死亡的重要因素，因 AECOPD 住院治疗的患者, 其长期预后不佳，5 年病死率约 50% [2]。
AECOPD 的管理要点（GOLD 2021）[3]：
支气管扩张剂短效 β2 受体激动剂（SABA）或联合短效抗胆碱能药物（SAMA）推荐用于 AECOPD 的治疗（C 级证据）；
全身应用激素可改善肺功能（FEV1）与氧合并缩短恢复与住院时间。疗程不应超过 5~7 天（A 级证据）；
抗生素（若有指证时）可加快恢复，减少早期复发与治疗失败风险，减少住院天数。疗程应在 5~7 天（B 级证据）；
不推荐茶碱类，因其副作用问题（B 级证据）；
伴急性呼吸衰竭时机械通气首选无创，无创通气无绝对禁忌症，可改善气体交换，减少呼吸作功与插管，减少住院天数，降低死亡率（A 级证据）。
GOLD 推荐的 AECOPD 管理要点共 5 条，涉及药物的有 4 条，机械通气呼吸支持 1 条。相关药物分别为支气管扩张剂、激素、抗生素与茶碱，本文重点讨论 AECOPD 时激素的使用原则问题。
AECOPD 时激素的地位
慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021 年修订版）[1]
支气管扩张剂是 AECOPD 的一线基础治疗，用于改善临床症状和肺功能，推荐优先选择单用 SABA 或联合 SAMA 吸入治疗。
糖皮质激素治疗：在中重度慢阻肺急性加重患者中，全身使用激素可改善 FEV1、氧合状态和缩短康复及住院时间。
AECOPD 患者支气管扩张剂是一线基础治疗，激素是有益的补充。AECOPD 住院患者宜在应用支气管扩张剂的基础上，加用糖皮质激素口服或静脉治疗。
激素怎么用
世界各地学术团队在论述 AECOPD 治疗方案时，推荐应用的糖皮质激素剂量和疗程存在一定的差异（表 1）[4][2][3][1]。
表 1 AECOPD 应用糖皮质激素治疗时推荐剂量和疗程
2021 年中国 COPD 诊治指南 [1]：AECOPD 分为 3 个治疗场所，并给出了相应的治疗方案，相应的激素推荐意见：
门诊治疗：未提及激素；
住院治疗：雾化或口服糖皮质激素；
ICU 治疗：口服或静脉应用糖皮质激素，考虑联合雾化吸入。
口服糖皮质激素起效较快，疗效与静脉应用激素疗效相当，口服应作为优先的推荐途径。
与全身糖皮质激素相比，雾化吸入激素（ICS）不良反应较小，可以替代或部分替代全身糖皮质激素。文献报道雾化吸入布地奈德（4～8 mg/d）与静脉应用甲泼尼龙（40 mg/d）在治疗慢阻肺急性加重中的疗效相当，可作为慢阻肺急性加重住院患者的起始治疗。因此，推荐在非危重患者中应用雾化 ICS，建议在应用短效支气管扩张剂雾化治疗的基础上联合雾化 ICS 治疗 [1]。
REDUCE 临床研究表明，口服糖皮质激素的 5 d 治疗效果，不亚于 14 d 激素治疗，而且缩短了住院时间 [5]。
注意事项
AECOPD 糖皮质激素治疗的临床试验中报道了多项不良事件，包括癫痫发作、失眠、体重增加、焦虑、抑郁症状和高血糖等 [4]。
长时间使用糖皮质激素可导致患者罹患肺炎及死亡的风险增加。
血和痰的白细胞分类对于慢阻肺急性加重的分型有一定意义，糖皮质激素对于血嗜酸粒细胞较低（≤2% 或 0.3 * 10^9/L）的急性加重患者治疗效果可能欠佳。
指南推荐的激素量不大（表 1），但在临床上也遇到过 AECOPD 用激素量很大，如甲强龙 80 mg q8h，患者胸闷气喘症状仍然很明显的，但仔细分析可以发现支气管扩张剂，如 SABA、SAMA 使用不足，部分病人可能合并有心衰，心衰治疗效果不佳。
小结
AECOPD 时支扩剂是一线基础治疗用药，优先选择 SABA 或联合 SAMA 吸入治疗；
在应用支气管扩张剂的基础上，全身应用激素治疗可缩短康复时间，改善肺功能 (FEV1) 和氧合，降低早期反复和治疗失败的风险，缩短住院时间；
口服激素与静脉应用激素疗效相当；
吸入激素（ICS）不良反应较小，可以替代或部分替代全身激素；
使用激素应严格掌握适应症、剂量与疗程，避免治疗不足与过度治疗，并注意监测药物不良反应。
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题图：站酷海洛
参考文献：
1. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组; 中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会; 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2021 年修订版). 中华结核和呼吸杂志 2021:170–205.
2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治专家组; 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治中国专家共识 (2017 年更新版). 国际呼吸杂志 2017;37:1041–57.
3. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(2021 REPORT)[EB/OL]. [2020‐11‐17]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports/.
4. Wedzicha JA, Miravitlles M, Hurst JR, Calverley PMA, Albert RK, Anzueto A, et al. Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. Eur Respir J 2017;49. doi: 10.1183/13993003.00791-2016.
5. Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, Bodmer M, Briel M, Drescher T, et al. Short-term vs Conventional Glucocorticoid Therapy in Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: The REDUCE Randomized Clinical Trial. JAMA 2013;309:2223. doi: 10.1001/jama.2013.5023.
