01 报案
咣当…随着一声撞击，一辆担架车径直闯进了急诊抢救室。
一位青年女性，眉目清秀，软软地掸在担架车上，面色苍白，呼吸微弱，没有什么反应，几乎是濒临死亡！
今天是大年初二上午 9:45，急诊室里人满为患。
「女性，34 岁，早上贴春联时突然晕倒，意识丧失……输了一瓶生理盐水！」
没等担架车停稳，高大帅气的靳大夫已经站在床边，忙着查看病人。
他伸手把液体滴数调到了最大：再开一路液体，泵上去甲肾上腺素升血压！吸痰，放置口咽通气道，注意畅通呼吸道！
「血压测不到，呼吸 16 次/分，心率 105 次/分，血氧饱和度 71%，血糖 10.8 mmol/L！」分诊护士报出生命体征。
「储氧面罩吸氧，把氧气开到 10 L/分，准备气管插管！」
下完口头医嘱，靳大夫转向床边的两个「家属」，神情凝重：「你们是家属？病人非常危重，随时可能危及生命！」
两个人有些紧张：「嗯…嗯…我们都是邻居……她家人没有联系上。」
02 取证
守在床边，靳大夫一边继续询问病史、重点查体，一边密切注视着病人和监护。
查体：浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径 4.0 mm，对光反射略迟钝，口唇没有紫绀，有些苍白，颈静脉居然有些明显的充盈，颈部软，无抵抗，心肺没有特殊异常，双下肢也没有病理征……靳大夫心中不禁有些疑惑！ 简单询问病史：两个邻居早上发现她晕倒在门前，当时呼唤还有反应，她家没有别人，当时没有恶心、呕吐，也没有抽搐及大小便失禁，邻居赶紧打了「120」。
「病人家里有没有煤气泄露的情况？」两个人均表示否认。 这时，心电图出来了：窦性心动过速，胸前导联 V1～V4 之 ST 段明显压低（0.1～0.3 mv），T 波倒置。 正抢救着，两个警察不期而至，原来邻居同时报了警。
费了九牛二虎之力，警察打开了病人口袋里的手机，嗯？病人昨天有多次联系一个电话。打过去是个男的，说是姑娘的朋友。
很快，动脉血气分析结果也出来了：PH 6.70，二氧化碳分压 PaCO2：41 mmHg，氧分压 185 mmHg，碳酸氢盐 5.3 mmol/l、血钠 147 mmol/l、氯 114 mmol/l、钾 4.3 mmol/l，血糖 13.1 mmol/l，乳酸 21.0 mmol/l，AG 28.3 mmol/l。
就血气稍作分析发现：
（1）酸碱紊乱方面：患者是代谢性酸中毒+呼吸性酸中毒。
（2）其它：患者乳酸达到 21 mmol/l，极其危重！入院时氧饱和度 70%，明显存在 Ⅰ 型呼吸衰竭的情况。碳氧血红蛋白不高，可以排除急性一氧化碳中毒，高铁血红蛋白正常排除了亚硝酸盐中毒的情况。
03 传唤嫌疑人
这时，一个三十多岁的年轻人急急忙忙进了抢救室，他正是妙龄女子电话里最后多次联系的朋友。
年轻人关切地注视着病情危重的女郎，满眼的疑惑和惊愕。 「您是病人的家人？」 「不…不…，我是她的…朋友！」年轻男子急忙答道。 「什么朋友，好好说！……是不是男朋友？」警察蜀黍表情严峻，质问道。 「是…，也…算是…男朋友。」男子的神色有些慌张。 再次询问病史得知：
女子身体健康，没有糖尿病、高血压；
不存在生气、喝药的情况；
她家没有安眠药。
她平时在北京工作，是一名白领，昨天（初一）下午经过六七个小时的火车颠簸，才从北京回来，绝对没有什么不良嗜好。
之后，他又被警察带出了抢救室，接收问询。 靳大夫跟出去，趁着周围没有人，低声问道：「你们昨天晚上在一起了，是吧？」 那人低低「嗯」了一声。 「你们有没有吃什么药？」 「没有啊！……对了，她服用了两次避孕药，算不算？」 「再没有其他的了？」 「没了！」他肯定地答道。
04 案情分析
半小时后，辅助检查依次回报，好多的异常：血清肌钙蛋白、肌红蛋白、血浆-D 二聚体明显升高，BNP 略有升高。 一边抢救，靳大夫的大脑在飞快地运转：
年轻女性，急性发病，病史最多十几个小时，既往体健；
患者没有情绪问题，家中无安眠药，清晨还贴对联，排除镇静安眠药、吸毒所致意识障碍；
主要临床表现为意识障碍、休克，休克纠正后意识明显改善，说明意识障碍基本是由休克所致。
引起意识障碍的疾病种类不外乎这几种：
1、糖尿病急症，诸如低血糖、糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗性昏迷，这几种情况结合血糖、血气可以除外；
2、电解质紊乱：特别是严重的低钠血症，血钠 147 mmol/L，剔除！
3、中毒：这一类毒物众多，最难确定，不过结合病史，可以暂时排除；
4、肝性脑病、肺性脑病和尿毒症性脑病也可大体除外，但患者凝酶明显异常，也要注意肝功能异常所致，例如急性肝损害导致的肝性脑病的情况。
5、癫痫发作自动除外；
6、脑部疾病，病人头颅 CT 没有脑出血，也没看到明显的脑梗死。
05 破案
靳大夫又把心中的线条捋了一遍，有了！
年轻女性，急性发病，发病前长时间坐车+口服避孕药；
主要临床表现：意识障碍+休克，意识障碍极可能是休克所致！暂概括为休克；
阳性情况：颈静脉充盈（右心负荷加重/大量心包积液）+心动过速+低氧血症+心电图改变+心肌酶略升高（心肌损害）+血浆 D-二聚体明显升高（血栓形成+纤溶系统激活）。
肺栓塞或者急性心包炎几乎可以解释所有的情况。
他决定让病人直接去做肺动脉 CTA，明确诊断。 很快，CT 片子出来了，果然是肺动脉栓塞！而且是肺动脉主干栓塞，靳大夫欣喜若狂。
经过住院治疗，患者转危为安，顺利出院。
复盘病因
病例中的女子为什么会出现肺动脉栓塞？这是否与她服用了紧急避孕药有关呢？
1、患者有无动脉血栓栓塞症栓原发病因
如抗凝血酶缺乏、凝血因子缺乏、蛋白 C、蛋白 S 缺乏等情况，尚不得而知。
2、该女子前一天进行服用避孕药后长途旅行
《内科学（第八版）》《肺血栓栓塞症》：长途航空或乘车旅行、口服避孕药是静脉血栓栓塞症（包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症）的获得性独立危险因素。[1]
《药理学（第八版）》《避孕药》：女性避孕药中主要抑制排卵的避孕药主要为不同类型雌激素和孕激素配伍组成的不同制剂，目前常用的甾体避孕药多属于此类药物。其【不良反应】包括凝血功能亢进：可引起血栓性静脉炎和血栓栓塞，如肺栓塞和脑血管栓塞等。[2]
文后 Tips：什么人不能用避孕药？
1 动脉/静脉血栓形成疾病高风险女性，现在或既往有深静脉血栓形成/肺栓塞病史；2 年龄超过 35 岁，患有局灶性神经系统症状的头痛或有先兆或无先兆的偏头痛；
3 患有糖尿病性血管疾病或无法控制的高血压。[3]
参考文献
[1] 《内科学（第八版）》
[2] 《药理学（第八版）》
[3] 屈螺酮炔雌醇片说明书、左炔诺孕酮炔片说明书、米非司酮片说明书
