甘露醇（mannitol）是临床上常用的药物，具有脱水利尿作用，经常用于治疗各种原因引起的脑水肿，以降低颅内压，防止脑疝 [1]，也可用于青光眼急性发作和术前降低眼内压 [2] 等。
但是甘露醇却不能用于肺水肿，这是为什么？
查阅相关药理书可得：
药理学教材：
【不良反应】因可增加循环血量而增加心脏负荷，慢性心功能不全者禁用。
Goodman & Gilman the PharmacologicalBasic of Therapeutics 13th[5]：
渗透性利尿剂（包括甘露醇）分布在细胞外液，增加细胞外液渗透压，导致细胞内液向细胞外转移，细胞外液体量增加，可加重心衰肺水肿。
查阅「用药助手 App」中甘露醇注射液药品说明书：
根据药理学第九版，利尿药按利尿作用分为以下 5 类：
袢利尿剂，代表为呋塞米；
噻嗪类与类噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪；
保钾利尿药，如螺内酯等；
碳酸酐酶抑制药，如乙酰唑胺；
渗透性利尿药，也称为脱水药，主要作用于髓袢及紧小管其他部分，代表药为甘露醇。
同样，甘露醇有一条禁忌症：急性肺水肿，或严重肺瘀血禁用。
图源：用药助手 App
总有老师喜欢刨根问底，为什么急性肺水肿禁用甘露醇？心衰急性肺水肿不是应该利尿呀，甘露醇不是利尿剂么，正好有适应症的呀。
心衰性肺水肿的利尿剂选择不包括甘露醇
《甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识》[1] 指出脉冲式给药较连续式给药效果更好，常规推荐剂量为 0.25～1 g/kg，相当于 20% 甘露醇 62.5～250 ml (以 50 kg 体重计)，要求 10～20 min 内静脉输入。
利尿剂用于治疗心力衰竭可消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础 [3]。
治疗心衰常用的利尿剂分 4 类 [4]：
袢利尿剂；
噻嗪类利尿剂；
保钾利尿药；
血管加压素 V2 受体拮抗剂。
大家可以发现心衰利尿治疗中并无渗透性利尿剂甘露醇。
使用甘露醇可加重肺水肿
有老师认为是输注甘露醇会增加输液量，大量液体快速进入循环因而加重心衰肺水肿，其实这样解释并不全面。
甘露醇虽然属于利尿剂，但与经典的利尿剂速尿等不同，心衰急性肺水肿时使用甘露醇这种渗透性利尿剂则是「反向操作」：
急性肺水肿患者输注甘露醇后大量液体从细胞内转移到细胞外，导致血容量在短时间内剧增，加重瘀血，从而造成循环负荷过重，加重急性肺水肿。
总结
甘露醇属于渗透性利尿药，也称为脱水药；
输注甘露醇后大量液体从细胞内向细胞外转移，加重循环瘀血与肺瘀血，所以急性肺水肿禁用；
使用甘露醇应避免过量与滴速可快，特别是对于有基础心血管疾病者，有可能导致血容量在短时间内剧增而诱发心衰急性肺水肿。
参考文献
1. 中华医学会神经外科学分会小儿学组; 中华医学会神经外科学分会神经重症协作组;《甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识》编写委员会; 甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识. @@ 2019;99:1763-1766 AB. doi:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2019.23.002.
2. 中华医学会眼科学分会青光眼学组; 中国医师协会眼科医师分会青光眼学组; 中国青光眼指南（2020 年）. 中华眼科杂志 2020;56:573–86. doi:10.3760/cma.j.cn112142-20200313-00182.
3.FarisRF, Flather M, Purcell H, Poole-Wilson PA, Coats AJS. Diuretics for heartfailure. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD003838. doi: 10.1002/14651858.CD003838.pub3.
4. 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组; 中国医师协会心力衰竭专业委员会; 中华心血管病杂志编辑委员会; 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018. @@ 2018;46:760-789 AB.doi: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2018.10.004.
5.BruntonLL, Knollmann BC, Hilal-Dandan R, editors. Goodman & Gilman’s thepharmacological basis of therapeutics., Thirteenth edition. New York: McGrawHill Medical; 2018.
