在近日召开的 CSCO 指南大会上，免疫毒性及肿瘤相关疾病管理专场中，来自山东第一医科大学第一附属医院的王俊教授针对免疫检查点抑制剂的临床应用指南更新要点进行了解读。
2021 版指南主要更新了以下内容：
1目录更新
新增胰腺毒性管理章节；在常见与少见毒性管理章节内容由 13 节增加到 14 节；在附录中删除中国人群的毒性数据，增加了常用免疫抑制剂的用法、用量和适应症。
2更加关注特殊人群或高风险人群的筛查和基线的检查
2021 指南指出将「一般状况较差的患者」定义为「PS ≥ 2」，强调对合并基础疾病的人群的筛查。
在基线检查方面，强调了对患者的体格检查和全面的回顾病史，以及影像学检查和血液检查的重要性。包括对肺纤维化、结核、新型冠状肺炎的筛查。
在血液学检查方面，增加「既往有肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 、间质性肺病的患者，建议检测 C 反应蛋白 (CRP) 、炎症因子」（II 级推荐）。
对于怀疑有自身免疫性疾病的患者，增加「根据临床情况，考虑 CRP、血沉 (ESR) 、自身抗体或肌酸磷酸激酶 (CPK) 检查」。
3毒性的管理和监测
毒性分级管理的原则，基本和 2019 年版本相同。重要的是对反应性皮肤毛细血管内皮增生症（RCCEP）管理推荐做了较大更新。
首先是名称的更新，2021 版指南将皮肤毛细血管增生症（CCEP）改为反应性皮肤毛细血管增生症（RCCEP）；对各分级中的描述和管理建议内容增加相关更新。
在肝脏毒性方面，注释部分新增免疫相关的中国人群的分型包括肝细胞型、胆汁淤积型和混合型三类，强调了在鉴别过程需要排除如脂肪肝、酒精肝等引起的原发性肝脏损伤以及肝脏转移瘤和原发肝癌引起的胆道梗阻。
而胰腺毒性内容属于新增部分，主要包含「无症状性淀粉酶/脂肪酶升高」和「急性胰腺炎」，基于临床指标的监测给出相应的临床治疗调整。
在肺毒性部分，注释部分强调了对高危人群的定义，如联合治疗、鳞癌、COPD 或伴有肺纤维化病史、胸部放疗史、基线嗜酸性粒细胞高水平的患者。并对于糖皮质激素与免疫抑制剂的使用做了更详尽的阐述。
另外，指南将「类风湿性关节炎」修改为「炎性关节炎」，G2 级 II 级推荐内容调整为「根据受累关节的部位和数目，考虑关节内局部使用类固醇激素，并且应检查早期骨损伤情况。
在肌炎和肌痛方面，新版指南里分别进行了更详细的描述。尤其重要的一点是，强调肌炎的患者不仅仅是检测磷酸肌酸激酶，同时也要检测乳酸脱氢酶和 CK-MB 的增高情况，除外心脏损伤的情况。
肾毒性方面强调需除外其他药物如非甾体类抗炎药引起的肾毒性。对不同级别的评估和剂量调整也做出如下规定。
关于心脏毒性管理部分，将 G1 级的概念调整为亚临床心肌损伤，并细化了描述及推荐级别的相关内容，尤其指出在 2019 年指南当中并不强调激素的使用。在 G3、G4 这一步尤其是心律失常的患者当中，房颤伴明显的心率下降患者需及时安装起搏器。对于发生呼吸或者循环障碍的患者应及时给予相应的治疗支持，并请相应科室会诊。
在血液毒性方面，新版指南强调导致再生障碍性贫血和免疫性血小板减少的严重后果，已有致死性病例报道，在治疗方面强调对 TPO 受体激动剂、利妥昔单抗的应用；出现严重血液病毒性患者应及时多学科会诊；关注延迟性血液学毒性的问题。对于毒性的检测，新版指南指出，全病程都应强调毒性检测的重要性。
本次更新更关注严重毒性（G3～4）的管理，强调多学科合作和联合用药的必要性，加强炎症因子、器官损伤标志物、器官功能相关指标，尤其是关注已有器官损伤的患者的检测。
附录部分包含两类内容。首先是重启免疫检查点抑制剂治疗所致毒性的建议（这部分与 2019 版相似）。对于出现皮肤、甲状腺、垂体的功能的异常，若后续得到较好管理可以考虑重启免疫检查点抑制剂。
对于 PD-1/PD-L1 抑制剂和 CTLA-4 抑制剂联合使用导致 G3 级肝脏毒性患者，当毒性降低到 G1 级以下可以考虑重启治疗，但仅推荐重启 PD-1/PD-L1 抑制剂。对于神经系统 G3 以上患者，建议永不重启免疫检查点抑制剂治疗。
附录 2 部分主要强调了免疫检查点抑制剂的用法、用量和适应证，并提出了细胞因子抗体、免疫抑制剂和免疫球蛋白的应用。
最后，王俊教授总结了此次指南更新的特点：首先基于以往中国人群的治疗经验、共识纳入了大量中国人群的毒性数据。其次，即对特殊人群的筛查。并且增加了胰腺毒性这一章节的内容。此外，对反应性皮肤毛细血管增生症做了较大的更新。同时在心脏毒性中引入了「亚临床心肌损伤」的概念。另外，严重毒性的管理不再作为单独部分，而是穿插相应章节中，强调多学科会诊的重要性。最后，强调了免疫检查点抑制剂的用法、用量和适应证。
王俊教授同时指出，目前我们仍缺乏大样本、多中心、前瞻性的干预性研究，也缺乏多学科专家团队的合作，这也是我们今后努力的方向。
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