咯血病人入院,除了用药还应注意这 4 点!

2021-04-30 19:32 来源:微信公众号 - dxychesttoday 作者:呼吸时间
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某天夜班,白班医生交班:新收某床病人,男性 62 岁,因 3 天前咯血约 50 mL 入院,诊断咯血待查、肺部感染,近两天无咯血,目前生命体征平稳,现予卡洛磺钠止血、头孢类抗感染治疗。接班后翻阅病历发现医嘱「很清爽」,长期医嘱只有普食、二级护理、卡洛磺钠与头孢,医患沟通也「简简单单」。

问夜班一线班小 V 医生:这个新收的咯血病人,除了用药还应注意些什么,医嘱有无问题,处置有无不足?

小 V 医生答:「收到,明白,马上完善!」

于是小 V 医生喊住了原准备回家的家属,完善医嘱,上心电血压脉氧监护,开病重,下病重通知书,谈话签字,关照家属 24 小时陪护。当晚患者再次咯血约 200 mL,予垂体后叶素无效,夜间血管外科予急诊支气管动脉栓塞术,患者转危为安。小 V 医生好样的,为 ta 点赞!

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大咯血的危害



大咯血 (massive hemoptysis) 指大量和/或快速的咯血,可能导致气道阻塞和窒息,严重者可危及生命1,2。大咯血的确切定义尚有分歧,UpToDate 上的定义为咯血量 ≥ 500 ml/24 h 或 ≥ 100 ml/h,不论是否存在气体交换异常或血流动力学不稳。但临床准确估计咯血量存在困难。大咯血的主要危害是低氧血症、呼吸衰竭,以窒息最为凶猛最为危急,大量血液从气道内渗出堵塞气道,如不能及时发现和实施有效的抢救,患者可在短短数分钟内突然死亡。所以大咯血是呼吸系统急危重症,应严密观察并及时正确处置应注意疾病的严重程度与咯血量有时并不完全一致,对于咯血量的估计除了出血量以外还应当考虑咯血的持续时间,咯血的频度以及机体的状况,综合考虑咯血的预后和危险性。

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大咯血窒息的高危因素



咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关:3

1. 单次咯血量;

2. 咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧,不敢咳嗽;

3. 反复咯血,咽喉部受血液刺激,加上患者情绪高度紧张,容易引起支气管痉挛,血液凝块淤积在气管、支气管内,堵塞呼吸道;

4. 长期慢性咯血导致混合性感染,慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭;

5. 不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射;

6. 老年体弱咳嗽反射减弱;

7. 反复咯血的患者,当其处于休克状态再次咯血时,虽然咯血量不大,因无力将血咳出,容易造成窒息死亡;

8. 咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息,其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。

但是如同本文开始的病例,患者咯血暂止,或者咯血量不大,警报就可以完全解除吗?显然不是,下一次大咯血随时都可能出现,有必要做好医疗风险防范及应急处理预案。

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医疗风险防范及应急处置预案



大咯血的处置预案主要涉及两方面:医疗预案以及风险告知。临床任何医疗行为都应与家属共同决策,风险告知非常重要,万一患者住院期间大咯血抢救需要转送 ICU,甚至死亡,家属很可能会不理解,会情绪激动,也许会质问:「我们是走着进来的,为什么会躺着出去?」(这是 N 年前外院的真实故事)家属这句话问得也比较朴实,医生没有预计到大咯血风险,在入院时没有提前告知风险,家属没有心里预期,面对突发病情恶化甚至死亡家属没有思想准备,一时无法接受,这的确也情有可原,这显然是医疗纠纷隐患。那么咯血新病人入院,除了用药治疗,常规注意事项还有哪些呢?

咯血的总体治疗原则是:维持呼吸循环稳定、止血、查因与评估大咯血风险。本文重点探讨风险告知与做好大咯血预案,具体如下:

1. 呼吸循环的评估与监测:心电血压脉氧监护,特别是脉氧(SaO2)临护,正常人 SaO2 97% 左右,如 SaO2<90% 则说明氧分压已经 <60 mmHg,已经存在呼吸衰竭,需加强呼吸支持。

2. 入院后病情充分告知:说明有大咯血风险以及大咯血的治疗措施选项,如气管镜下止血、支气管动脉栓塞术、外科干预等,并签署医患沟通协议书,签署气管插管、机械通气、气管镜等有创操作风险告知协议书,以防紧急情况下突然开病重/病危、递上气管插管等协议书,家属不能理解一时无法接受,或者家属不在场,无人签署的窘境。

3. 下病重/病危医嘱,签发病重/病危通知书:病重通知书说明患者病情严重, 很可能会出现生命危险。告知家属病情的危险性以及可能出现的进一步加重的风险,如大咯血窒息,使得家属有一定的心理准备, 履行医院的告知义务。更严重情况会下病危通知书,说明病情更为严重,随时可能出现生命危险。

4. 咯血患者应卧床休息为主,大咯血患者应避免不必要的搬运,以免加重出血,或者途中大咯血窒息。咯血患者应谨慎外出 CT 检查,转运患者存在较大风险,在路途中与 CT 室医护力量、药物、抢救设备往往不比病房,出现紧急情况如大咯血窒息、心跳骤停情况下必然出现「缺医少药」情况,此时家属往往更难接受,且抢救成功率更低。建议尽量行床旁胸片替代,如有强指征需外出检查,应签署转运风险告知协议书,医生护士全程陪同护送,携带移动监护设备、气管插管器械及抢救用药,做好大咯血、心跳呼吸骤停的应急预案以防万一。

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总结


1. 大咯血是急危重症,严重者可在数分钟内窒息死亡,应及时发现和实施有效的抢救;

2. 咯血患者除了止血等用药治疗,还应充分告知病情严重性及未来大咯血的风险,并告知咯血加重时进一步的治疗选择,充分沟通、做足预案;

3. 建议急诊气管镜、气管插管、机械通气、深静脉置管等有创操作应提前沟通并签署相关协议书;

4. 咯血患者如需外出检查应谨慎评估;

5. 做到有备无患,使咯血要得到最佳治疗并最小化医疗风险。

参考文献:

1. Radchenko C,Alraiyes AH,Shojaee S.A systematic approach to the management of massive hemoptysis[J].J Thorae Dis,2017,9(Suppl 10):S1069-S1086.2. 金发光. 大咯血诊疗规范 [J]. 中华肺部疾病杂志 (电子版), 2019, 12(01):1-8.3. 北京医师协会呼吸内科专科医师分会咯血诊治专家共识编写组. 咯血诊治专家共识.                        

编辑: 黄建琴

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