咯血病人入院，除了用药还应注意这 4 点！

某天夜班，白班医生交班：新收某床病人，男性 62 岁，因 3 天前咯血约 50 mL 入院，诊断咯血待查、肺部感染，近两天无咯血，目前生命体征平稳，现予卡洛磺钠止血、头孢类抗感染治疗。接班后翻阅病历发现医嘱「很清爽」，长期医嘱只有普食、二级护理、卡洛磺钠与头孢，医患沟通也「简简单单」。

问夜班一线班小 V 医生：这个新收的咯血病人，除了用药还应注意些什么，医嘱有无问题，处置有无不足？

小 V 医生答：「收到，明白，马上完善！」

于是小 V 医生喊住了原准备回家的家属，完善医嘱，上心电血压脉氧监护，开病重，下病重通知书，谈话签字，关照家属 24 小时陪护。当晚患者再次咯血约 200 mL，予垂体后叶素无效，夜间血管外科予急诊支气管动脉栓塞术，患者转危为安。小 V 医生好样的，为 ta 点赞！

大咯血的危害

大咯血 (massive hemoptysis) 指大量和/或快速的咯血，可能导致气道阻塞和窒息，严重者可危及生命^1,2。大咯血的确切定义尚有分歧，UpToDate 上的定义为咯血量 ≥ 500 ml/24 h 或 ≥ 100 ml/h，不论是否存在气体交换异常或血流动力学不稳。但临床准确估计咯血量存在困难。大咯血的主要危害是低氧血症、呼吸衰竭，以窒息最为凶猛最为危急，大量血液从气道内渗出堵塞气道，如不能及时发现和实施有效的抢救，患者可在短短数分钟内突然死亡。所以大咯血是呼吸系统急危重症，应严密观察并及时正确处置。应注意疾病的严重程度与咯血量有时并不完全一致，对于咯血量的估计除了出血量以外还应当考虑咯血的持续时间，咯血的频度以及机体的状况，综合考虑咯血的预后和危险性。

大咯血窒息的高危因素

咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关：³

1. 单次咯血量；

2. 咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽；

3. 反复咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道；

4. 长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；

5. 不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射；

6. 老年体弱咳嗽反射减弱；

7. 反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡；

8. 咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。

但是如同本文开始的病例，患者咯血暂止，或者咯血量不大，警报就可以完全解除吗？显然不是，下一次大咯血随时都可能出现，有必要做好医疗风险防范及应急处理预案。

医疗风险防范及应急处置预案

大咯血的处置预案主要涉及两方面：医疗预案以及风险告知。临床任何医疗行为都应与家属共同决策，风险告知非常重要，万一患者住院期间大咯血抢救需要转送 ICU，甚至死亡，家属很可能会不理解，会情绪激动，也许会质问：「我们是走着进来的，为什么会躺着出去？」（这是 N 年前外院的真实故事）家属这句话问得也比较朴实，医生没有预计到大咯血风险，在入院时没有提前告知风险，家属没有心里预期，面对突发病情恶化甚至死亡家属没有思想准备，一时无法接受，这的确也情有可原，这显然是医疗纠纷隐患。那么咯血新病人入院，除了用药治疗，常规注意事项还有哪些呢？

咯血的总体治疗原则是：维持呼吸循环稳定、止血、查因与评估大咯血风险。本文重点探讨风险告知与做好大咯血预案，具体如下：

1. 呼吸循环的评估与监测：心电血压脉氧监护，特别是脉氧（SaO₂）临护，正常人 SaO₂ 97% 左右，如 SaO₂<90% 则说明氧分压已经 <60 mmHg，已经存在呼吸衰竭，需加强呼吸支持。

2. 入院后病情充分告知：说明有大咯血风险以及大咯血的治疗措施选项，如气管镜下止血、支气管动脉栓塞术、外科干预等，并签署医患沟通协议书，签署气管插管、机械通气、气管镜等有创操作风险告知协议书，以防紧急情况下突然开病重/病危、递上气管插管等协议书，家属不能理解一时无法接受，或者家属不在场，无人签署的窘境。

3. 下病重/病危医嘱，签发病重/病危通知书：病重通知书说明患者病情严重, 很可能会出现生命危险。告知家属病情的危险性以及可能出现的进一步加重的风险，如大咯血窒息，使得家属有一定的心理准备, 履行医院的告知义务。更严重情况会下病危通知书，说明病情更为严重，随时可能出现生命危险。

4. 咯血患者应卧床休息为主，大咯血患者应避免不必要的搬运，以免加重出血，或者途中大咯血窒息。咯血患者应谨慎外出 CT 检查，转运患者存在较大风险，在路途中与 CT 室医护力量、药物、抢救设备往往不比病房，出现紧急情况如大咯血窒息、心跳骤停情况下必然出现「缺医少药」情况，此时家属往往更难接受，且抢救成功率更低。建议尽量行床旁胸片替代，如有强指征需外出检查，应签署转运风险告知协议书，医生护士全程陪同护送，携带移动监护设备、气管插管器械及抢救用药，做好大咯血、心跳呼吸骤停的应急预案以防万一。

总结

1. 大咯血是急危重症，严重者可在数分钟内窒息死亡，应及时发现和实施有效的抢救；

2. 咯血患者除了止血等用药治疗，还应充分告知病情严重性及未来大咯血的风险，并告知咯血加重时进一步的治疗选择，充分沟通、做足预案；

3. 建议急诊气管镜、气管插管、机械通气、深静脉置管等有创操作应提前沟通并签署相关协议书；

4. 咯血患者如需外出检查应谨慎评估；

5. 做到有备无患，使咯血要得到最佳治疗并最小化医疗风险。

参考文献：

1. Radchenko C，Alraiyes AH，Shojaee S．A systematic approach to the management of massive hemoptysis[J]．J Thorae Dis，2017，9(Suppl 10)：S1069-S1086．2. 金发光. 大咯血诊疗规范 [J]. 中华肺部疾病杂志 (电子版), 2019, 12(01):1-8.3. 北京医师协会呼吸内科专科医师分会咯血诊治专家共识编写组. 咯血诊治专家共识.