在近日召开的 2021 年 CSCO 指南大会上，中国医学科学院肿瘤医院丛明华教授为我们带来了新增章节《肿瘤患者的营养治疗策略和方法》-肿瘤患者的营养风险筛查和评估的更新内容。
本次《肿瘤患者的营养治疗策略和方法》-肿瘤患者的营养风险筛查和评估的主要更新点如下：
营养不良评估工具，增加「GLIM 标准诊断营养不良」III 级推荐；
综合评估，增加「肿瘤患者简明膳食自评工具」III 级推荐
注释增加：GLIM 标准诊断营养不良及肿瘤患者简明膳食自评工具相关内容。
01
肿瘤患者的营养风险筛查和评估
首先，所有的恶性肿瘤一经明确诊断，就建议做营养筛查和评估，这是 I 级推荐（IA 类）。目前越来越多的证据表明肿瘤患者的营养不良和预后密切相关。其中，2014 年一项发表在 JCO 杂志上的包含 8000 多例患者的临床研究表明，随着 BMI 的降低以及体重下降率的增高患者的死亡风险增加。因此建议双线并行，从肿瘤的诊断开始，同时进行患者的营养风险筛查和评估。
02
营养风险筛查工具及营养不良评估工具
现阶段应用最广泛的营养风险筛查根据为 NRS 2002，建议在患者入院后 24 小时内完成（2A 类），其他还有 MUST、MST 等工具。而关于营养不良的评估，II 级推荐的评估工具有 PG-SGA、MNA 等。对于 NRS ≥ 3 分患者，本次指南更新中一致推荐进一步进行综合评估，了解营养不良的原因及严重程度，给予营养干预（2A 类）。另外本次更新还包括 II 级推荐当中对肿瘤患者进行去脂体重、肌肉量和功能的评估及 C 反应蛋白等系统性炎症状态的评估（2A 类），以及 III 级推荐中可以使用肿瘤患者简明膳食自评工具（2B 类）。对于 NRS＜3 分的患者，也就是暂未发现营养风险的患者，推荐在住院期间每周筛查 1 次（2A 类）。而对于严重营养风险或严重营养不良的患者，如 NRS ≥ 5 分、PG-SGA 定性 C 级或定量 ≥ 9 分，建议每周评估，直至营养状态改善（2A 类）。其中，在上述评估工具部分，丛教授重点介绍了近两年较为热门的用于诊断营养不良的 GLIM 标准。2018 年，全世界四大临床营养相关的学术组织联合发表了 GLIM 诊断标准用于诊断营养不良。GLIM 诊断标准的第一步是做营养风险的筛查，之后对于有营养风险的患者进行下一步的营养不良的评估包括了表型评估（体重下降率、体脂指数以及肌肉量的下降）、病因评估、饮食和消化的下降、疾病的负担。诊断主要基于表型评估和病因评估，严重分级主要取决于表型评估。另外，国内不少专家也进行了一系列的验证研究，包括用什么样的营养风险筛查工具，以及如何测定肌肉量等。2020 年国内的一项研究结果表明，应用 GLIM 诊断标准，与没有营养不良的患者相比，中度和严重营养不良的患者 OS 较低（中度死亡风险增加 35%，重度增加 71%）。
03
综合评估，增加「肿瘤患者简明膳食自评工具」III 级推荐
2021 年 3 月 15 日，欧洲临床营养与代谢协会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN）在其官方杂志 Clinical Nutrition 上在线发布了最新版的肿瘤患者营养治疗实践指南（ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer），且路径较前产生较大变化（见图）。
若患者初步筛查营养风险阳性，要进行客观定量的营养摄入评价，营养相关的症状评价，肌肉量的评价和肌肉力量的评价，还有炎症反应的评价。通过国内外的大量的研究可以发现，肌肉减少明显增加化疗药和靶向药的不良反应，同时缩短患者的生存时间。同时，肿瘤患者普遍存在全身系统炎症反应，系统炎症在肿瘤早期即出现，并随着疾病进展而增加。主要表现为促炎因子及急性期蛋白（如 CRP）的合成增加，并进入血液。炎症反应导致肿瘤患者利用糖的能力下降。越来越多的证据表明，全身炎症对肿瘤发病机制有广泛的影响。
此外，指南更新中强调了膳食调查的重要性（III 级推荐），尤其对于初始营养风险评估阳性的患者。丛教授团队通过对 18 个临床中心，535 例患者的研究中发现肿瘤科的患者能量摄入率普遍不达标，并且在医师查房过程中，医师通过询问患者的膳食回顾情况时，自认为进食状况尚可的这部分患者在经过营养师的专业评价后仍有 34% 患者实际上并没有达到良好的营养水平。丛教授指出，这部分患者存在「隐性摄入不足」的问题，即患者本人和临床医师均未意识到该患者存在营养不良的情况。常规的膳食调查包括 24 小时膳食回顾法、3 天饮食记录法，这些方法较难被临床医师纳入常规临床实践。基于前期研究，丛教授团队总结提出大部分肿瘤患者的 5 种饮食模式。基于这些模式及南北方饮食差异，发明了肿瘤患者简明膳食自评工具（见图），并由北京大学肿瘤医院进行了验证研究。验证研究结果表明，临床诊疗当中应用简明膳食自评工具能较好的反映肿瘤患者在全程治疗中的膳食摄入及营养状况。
总结2021 版 CSCO 新增《肿瘤患者的营养治疗策略和方法》这一章节关于肿瘤患者的营养风险筛查和评估的主要更新点回顾总结：
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