肾癌是中国三大常见泌尿系统肿瘤之一，在我国发病率呈现逐年上升趋势。数据显示，2020 年度全球肾癌发病人数为 43.1 万，死亡人数为 17.9 万；我国的发病人数为 7.3 万，死亡人数为4.3 万。肾癌的治疗在外科及内科方面均取得了快速发展，相关治疗引领了泌尿肿瘤治疗方向的前进。
本次 CSCO 指南大会上，来自北京大学肿瘤医院的盛锡楠教授分享了近一年来可能影响2021 版 CSCO 肾癌诊疗指南的重大临床研究。
01 晚期肾癌一线治疗
晚期肾癌一线治疗中，免疫联合抗血管生成治疗成为重要选择。
CLEAR研究—KEYNOTE-581研究
CLEAR研究—KEYNOTE-581研究：帕博利珠单抗联合仑伐替尼一线治疗晚期RCC的III期随机对照研究，达到主要研究终点，疗效获得显著提高。
一线仑伐替尼联合帕博利珠单抗对比舒尼替尼、仑伐替尼 + 依维莫司。研究结果显示，仑伐替尼 + 帕博利珠单抗较舒尼替尼治疗降低疾病进展风险 61%；中位 PFS 达 23.9 个月（95% CI：20.8 - 27.7 个月）；对比仑伐替尼 + 依维莫司组的 14.7 个月（95% CI：11.1 - 16.7 个月）和舒尼替尼组的 9.2 个月（95% CI：6.0 - 11.0 个月）明显延长；客观有效率达到 71%；其中仑伐替尼 + 帕博利珠单抗对比舒尼替尼 HR 为 0.39（95% CI：0.32 - 0.40；P < 0.001）;仑伐替尼 + 依维莫司对比舒尼替尼 HR为0.65（95% CI：0.53 - 0.80；P<0.001）;同时在所有亚组人群均可从帕博利珠单抗 + 仑伐替尼联合治疗中获益。
良好的疗效也显著改善了患者的总生存，但研究数据未完全成熟，但就整体人群而言仑伐替尼 + 帕博利珠单抗的OS 获益明显，其中仑伐替尼 + 帕博利珠单抗对比舒尼替尼 HR 为 0.66（95% CI：0.49 - 0.88；P = 0.005）。
Checkmate9ER研究
Checkmate9ER研究：纳武利尤单抗联合卡博替尼一线联合治疗晚期RCC。
2020 ESMO 会议公布最终结果：联合治疗组与舒尼替尼组对比，ORR 54.6% VS. 28.4%；中位 PFS 17 个月 VS. 8.3 个月，中位 OS NR VS. 29.5 个月。结果显示，免疫联合靶向治疗显著优于舒尼替尼组。
晚期肾癌免疫治疗国内探索
特瑞普利联合阿昔替尼用于中高危晚期肾癌的III期、随机、开放、阳性对照、多中心临床研究：
TQB2450联合安罗替尼用于未接受任何系统性治疗的局部进展/转移性肾透明细胞癌随机对照 III 期研究：
两项研究目前均已完成至少 20-30% 的受试者人群入组，后续研究数据为国内晚期肾癌一线免疫联合治疗带来的影响值得期待。
目前，晚期肾癌免疫联合一线治疗晚期 RCC 的 6 项随机对照 III 期临床研究，均取得阳性结果，免疫联合治疗显著提高了晚期肾癌一线治疗的疗效，成为了主要选择，并改写了各大指南。
02 晚期肾癌二线治疗
对于晚期 RCC 二线治疗，由于免疫联合治疗的前移，免疫联合靶向治疗在晚期 RCC 一线治疗中疗效显著，改写了临床实践，目前尚无大型临床研究针对经免疫联合靶向治疗失败的晚期 RCC 二线治疗，暂无循证医学证据提供支持。
2020 ASCO会议上公布的 KEYNOTE146 研究:仑伐替尼联合帕博利珠单抗用于既往免疫及联合治疗后进展的晚期透明细胞肾癌的 II 期扩大研究。
数据显示，免疫联合靶向在二线治疗中仍然显示出值得关注的疗效，其 ORR 可达 55%左右；中位 PFS 可达 11 个月，该结果可能影响临床实践，但尚未有进一步随机对照的 III 期临床研究数据支持。
2017 年始，北京大学肿瘤医院郭军教授带领下我国开展伏罗尼布CM082 Vorolanib联合依维莫司的大型 III 期晚期 RCC 二线治疗研究，2020 年10 月达到主要研究终点，具体数据将于 2021 ASCO 会议公布。
该项研究共入组 400 例患者，以 1 : 1 : 1 随机接受CM082 Vorolanib 联合依维莫司 CM082，主要研究终点为 PFS，次要研究终点为 ORR 与 OS。
初步数据：联合组显著优于两个单药组，可以显著改善二线治疗的无进展生存时间，达到10.0 个月（HR=0.70，P=0.0171），ORR 达到了 24.8%。各亚组人群均可从联合组治疗中获益。
目前最好的数据来源于II期仑伐替尼联合依维莫司的研究，但缺乏二线治疗的III期临床研究支持，综合来看CM082联合依维莫司在ORR、PFS、OS 方面均有显著优势。中位生存时间达到 30 个月，为国内外最长的生存时间。
二线联合免疫治疗成为重要选择，尤其经一线 TKI 治疗失败后，二线选择 TKI 联合免疫治疗。但必须认识到，分层仍非常重要。一线单纯靶向治疗后的患者，低危仍然可以选择单独靶向药物；对于中高危的患者，二线需要采取联合治疗策略，无论是靶向药物联合，还是免疫联合。一线免疫联合治疗失败，后续仍可选择免疫联合靶向治疗。国外指南与国内指南有相同的策略，更倾向于联合治疗。
目前围手术期的辅助治疗仍然是尚待突破的难题。TKI 靶向药物如舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼、阿昔替尼用于术后辅助治疗均未获突破；晚期中高危RCC术后辅助未获突破，其中舒尼替尼虽然在无进展复发生存时间获得微弱阳性结果，但整体获益不佳；尽管 FDA 获批适应症但国外指南中推荐级别逐年下降。
而随着免疫治疗时代的到来，其在肾癌辅助/新辅助治疗中具有广阔的前景，一系列临床研究正在持续开展。
其中KEYNOTE-564:帕博丽珠单抗辅助治疗RCC达到主要研究终点。入组人群为中高危（T2 G4，T3），高危（T4），或为转移灶切除后高危透明细胞癌人群；应用帕博利珠单抗治疗组的无复发生存时间获得统计学阳性结果，具体数据在2021 ASCO会议上公布。
2021 版 CSCO 肾癌指南将在基于循证医学的基础上，按照危险分层进行编写，这份指南是立足国情，具有实际指导与运用价值的指南，值得期待。
文中图片由讲者幻灯片提供
策划：GoEun
投稿及合作：yinqihang@dxy.cn
题图来源：站酷海洛PLUS
