曾在论坛看到这样一个病例：「青年小伙，既往体健，因全身乏力急诊入院，查血钾 1.8 mmol/L，按每小时补氯化钾 1 g 治疗，2 小时后复查血钾，降至 1.6 mmol/L」。
思考：补钾后，血钾不升反降，低钾血症，你真的会治吗？
01 低钾的原因有哪些？
体内钾总含量的 98% 存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液中的钾含量仅是总量的 2%，正常的血钾浓度为 3.5～5.5 mmol/L。
健康人饮食中钾的摄入量约为 100 mmol/d，进食后数分钟几乎全部吸收的钾首先转移至细胞内，数小时后经尿（90%）、粪便及汗液排出。
造成低钾的原因大致可分为 3 类，汇总如下（点击查看大图）：
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02 低钾的表现有哪些？
低钾血症对机体的影响与血钾降低的程度有关，但更取决于血钾降低的速度。
1）骨骼肌：肌无力常常为最早的表现，先是四肢无力，逐渐进展至躯干和呼吸肌，甚至出现呼吸衰竭。
当钾浓度低于 3 mmol/L 可出现肌酸磷酸肌酶活性升高，提示肌细胞损伤。当钾浓度低于 2 mmol/L 可出现横纹肌溶解，多发生于缺钾患者剧烈运动时。
2）中枢神经系统：倦怠、神志淡漠、反应迟钝，甚至昏迷。
3）胃肠道：肠蠕动减弱、腹胀，严重可致麻痹性肠梗阻。
4）心脏：心电图特征性表现为 T 波低平、ST 段下降、QRS 波增宽、出现 u 波、心律增快、心律失常，严重可出现恶性心律失常。
5）肾损伤：长时间严重低钾可造成近端肾小管空泡变性、间质性肾炎和肾脏囊肿。
6）酸碱平衡：低钾可诱发代谢性碱中毒。出现反常性酸性尿。
需强调的是两点：
1. 慢性低钾血症发展缓慢，细胞内钾逐渐外移，使细胞内外钾浓度均降低，但比值在正常范围内，对神经、肌肉的影响不明显；
2. 当患者伴有严重细胞外液减少时，低钾血症表现常不明显。当缺水被纠正后，钾离子被进一步稀释，会加重低钾血症，致症状加重。
03 低钾的诊断
在临床，低钾血症指血清钾 ＜ 3.5 mmol/L，按严重程度分为轻度低钾：3.0～3.5 mmol/L；中度低钾：2.5～3.0 mmol/L；重度低钾：＜ 2.5 mmol/L。
需要指出的是，如果血中白细胞在（100～500）* 10⁹/L，则血标本中大量的钾离子可被白血病细胞摄取，测得的血清钾浓度低，造成假性低钾。
（点击查看大图）
04 低钾的治疗
1. 补钾量
根据血钾水平，大致估计补钾量如下：
① 轻度缺钾：补充氯化钾 100 mmol（相当于氯化钾 7.5 g）；② 中度缺钾：补充氯化钾 300 mmol（相当于氯化钾 22.5 g）；③ 重度缺钾：补充氯化钾 500 mmol（相当于氯化钾 37.5 g）；
可分 3～4 天补完，但一般每日补氯化钾以不超过 200 mmol（15 g 氯化钾）为宜。
此外，针对无法正常进食的患者，需注意在上述基础上添加每日生理需要量，约 6 g 氯化钾/日。
2. 补钾种类
A. 食物补钾：多食用含钾高的食物。肉、青菜、水果、豆类含钾较高，100 g 约含钾 0.2～0.4 g，而米、面约含钾 0.09～0.14 g，蛋约含钾 0.06～0.09 g。
B. 药物补钾：
① 氯化钾：含钾 13～14 mmol/g，最常用；② 枸橼酸钾：含钾约 9 mmol/g；③ 醋酸钾：含钾约 10 mmol/g，枸橼酸钾和醋酸钾适用于伴高氯血症者（如肾小管性酸中毒）的治疗；④ 谷氨酸钾：含钾约 4.5 mmol/g，适用于肝衰竭伴低钾血症者；⑤ L-门冬氨酸钾镁溶液：含钾 3.0 mmol/10 mL，镁 3.5 mmol/10 mL，门冬氨酸和镁有助于钾进入细胞内；⑥ 磷酸钾口服液，含钾 14.25 mmol/75 mL，治疗磷缺乏伴低钾患者（Fanconi 综合征）。
3. 补钾方式
A. 口服补钾
因为钾在消化道中 90% 可被吸收，所以口服补钾是最直接、最安全且简单易行的补钾方式。
轻度低钾通常推荐口服补钾；中度低钾可采用口服联合静脉补钾。
为减少胃肠道刺激及维持血药浓度平稳，可选择氯化钾缓释片；如果需要使用 10% 氯化钾注射液可配以牛奶、果汁，温水稀释后口服。
B. 静脉补钾
中重度低钾应给予静脉补钾：
① 速度：一般静脉补钾的速度以每小时 20～40 mmol 为宜。常规不能超过 50～60 mmol/h。
② 浓度：15 mL 10% 氯化钾注射液（15% 10 mL）+ GS/NS 500 mL 静脉滴注，浓度不超过 0.3%；当病情严重，又需限制补液，可提高浓度达 60 mmol/L，此时需选择应用微量泵由中心静脉输注。
先用 NS，因为葡萄糖溶液可刺激胰岛素释放，急性加重低血钾；如血钾已基本正常，则用 GS，这可有助于预防高钾血症。
当血钾补至 3.0 mmol/L 以上时，速度要减慢，至血钾升到正常水平后，停止静脉补钾，继以口服补钾 3 d。
静脉补钾时应严密观察患者病情变化，心电监护，每 2～4 小时复查血钾。
C. 超声雾化吸入补钾
由于肺血流量和毛细血管丰富，为药物的快速吸收提供了良好的生理条件。
超声雾化吸入氯化钾可能为那些口服及静脉补钾受限制（如婴幼儿、心力衰竭、肺水肿、过度肥胖等）的患者提供新的补钾途径，临床上，可用生理盐水 20 mL + 10% 氯化钾 20 mL 雾化吸入。
D. 保留灌肠补钾
结肠黏膜上皮细胞有分泌和重吸收钾的功能，保留灌肠补钾可避免胃肠道刺激反应，且不受浓度和速度的限制。
方法可将 20 mL 15% 氯化钾加入 30 mL 0.9% 盐水中，加热至 37 ℃，保留灌肠，2 h 后排便，每日 2 次，通常连用 3～7 d。
4. 注意事项
① 血钾进入细胞内比较缓慢，过快、过量补钾，可使细胞外钾浓度突然增高，发生医源性高钾血症，引起心肌传导阻滞或停搏。
有时需补钾 4～6 天后细胞内外的钾才能达到平衡，严重病例耗时更长。因此，治疗需要耐性，不可太着急或中途停止。
② 补钾同时应积极治疗原发病。强调个体化治疗。
③ 见尿补钾：每日尿量在 700 mL 以上或每小时 30 mL 以上补钾较为安全。
④ 补钾同时，应注意血 pH 值、二氧化碳含量、血清镁、血清钙含量等监测，纠正其他酸碱及电解质紊乱。
对于难治性低钾血症，补钾同时需注意补镁。补钾后可加重原有的低钙血症而出现手足搐搦，应及时补给钙剂。
回归文章开头的病例：
患者属于重度低钾，应立即给予静脉补钾。同时完善心电图、血压、24 h 尿钾、尿钠、尿 pH、血气、肝肾及甲状腺功能、血糖、抗核抗体、肾上腺 CT、垂体 MRI 等。
对于高血压者，完善卧立位醛固酮、卧立位血管紧张素、血皮质醇等相关检查，明确病因。
对于补钾效果不理想，应明确是否存在酸碱紊乱或肾小管酸中毒，给予纠正酸碱失衡、补充枸橼酸钾，必要时给予补镁治疗。
参考文献：
1.实用内科学 15 版
2. 实用外科学 4 版
3. 哈里森内科学 9 版
4. 病理生理学 2 版
5. 低钾血症的病因和治疗进展 [J]. 临床合理用药，2018.
6. 低钾血症的病因及临床诊治 [J]. 医学理论与实践，2019.
