夜班遇上休克不会处理?看完这 5 张表就全懂了!

2021-01-07 11:08 来源:微信公众号 - dxychesttoday 作者:江河
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什么是休克?


休克:是一种因氧输送减少和/或氧消耗增加或氧利用不充分导致的细胞和组织缺氧状态。其最常发生于表现为低血压的循环衰竭时 (即组织灌注减少)。休克起初可逆,但必须立即识别并治疗,以防进展为不可逆的器官功能障碍。


休克的分类



按照发病机理,一般分为四类:


但它们之间并不互相独立,很多循环衰竭患者同时存在数种休克 (多因素休克)。


如何早期判断休克 


根据不同的病因和表现阶段 (休克前期、休克期、终末器官功能障碍期),高度怀疑为休克的特征包括:


简单说,无论急诊还是病房,如果患者出现上面提到的前六个表现之一,就提示有休克可能,必须尽快进行进一步处置。

条件允许尽快进行血气分析检查,一般几分钟出结果。如果有以下表现,则更加支持休克可能。



休克的常用救治思路和方法 



1. 基本观念:

(1)稳定气道并确保足够的静脉通路,可以立即补充静脉液体以恢复充足的组织灌注。很多医生对心衰和肾衰似乎有天然恐惧,总怕输液过快,过多出现上述两者加重。在休克时,一切以患者生命体征为标准,即使对于心力衰竭或肾损伤患者,也不应该在液体复苏方面太保守。

(2)立即判断是否需要立即或早期采取干预措施,迅速实施挽救生命的治疗。比如说,已经明显呼衰,自主呼吸已经无法维持,毫不犹豫地考虑气管插管和机械通气。

(3)对于已经稳定的危重症患者和有轻度低血压或早期休克的患者,应在初始复苏治疗的同时予以更正式的诊断性评估。简单说,就是早期复苏稳定以后,一定要尽量找到患者的休克原因,针对病因进行积极有效治疗。

2. 临床具体操作步骤:

无论是急诊还是住院病人,出现低血压,或是前面提到的表现,就必须考虑到休克的可能性,立即监测心电,动态测量血压,开通静脉通路,做心电图,末梢血糖。完善血常规,生化,肌钙蛋白,心钠素,动脉血气分析检查,这些是床头检查,不需要搬动患者,对于 ct 彩超等检查,等待病情有所稳定后去检查为好。当然,如果有床头彩超更好。

另外重中之重,立即简明有效的询问病史、既往史,比如是否有过敏原摄入,是否有心梗、糖尿病、垂体疾病病史,是否有黑便等消化道出血表现等。

救治的具体操作步骤为:

(1)常规使用生理盐水输液,除非是低血糖患者。 

(2)输入多少:首先考虑输入 500-1000 毫升生理盐水,可重复补液直到血压和组织灌注恢复至可接受水平、也就是前面提到的那些表现缓解。出现肺水肿、腹腔内高压或液体不能再增加组织灌注时,考虑减慢和停止补液速度。这方面一定要坚决,不要瞻前顾后。

输液总量取决于病因和生命体征,PE 所致阻塞性休克或左心室 MI 所致心源性休克患者通常需要少量 F(500-1000 mL),而右室梗死或脓毒症患者常常需要 2-5L,失血性休克患者往往需要大于 3-5L(常包含血液制品)。对于有肺水肿的低血压患者,应避免利尿治疗,直到已经不需要血流动力学支持。失血性休克患者应优选血液制品治疗,避免使用羟乙基淀粉。

(3)血管活性药物:在失血性休克或低血容量性休克患者中使用血管加压药可能有害,所以,一定要在充分补充液体的前提下,效果不理想,才考虑使用血管活性药。

常用多巴胺和去甲肾上腺素,后者多用于感染性休克,如果有快速心律失常,可以考虑使用去氧肾上腺素。对于心源性休克,常用多巴酚丁胺,并且常与去甲肾上腺素联用,以抵消使用小剂量多巴酚丁胺时外周血管阻力的降低。

3. 几个特异性的休克的特殊用药和处理:


4. 常见的化验指标对于休克判断的作用:


动脉血气分析–除了上述指标,主要是看酸碱失衡,尤其是两个酸。

(1)代酸:已如前述。

(2)呼酸:明显,同时 ph 明显降低,伴有神志改变,考虑肺性脑病,尽快改善通气。

(3)代碱:多数与电解质失衡有关,很多心衰患者,反复使用利尿药物后,出现代碱几率明显增加,此时一定注意详细询问病史。

(4)呼碱:一般是代偿反应,多数问题不大。


休克诊治中的一些注意事项 



1.  一定注意休克前期,也就是隐匿性休克,早期发现,早期处理,临床中,低血压容易引起医生注意,而对于有高血压患者来说,正常的血压往往已经有休克可能了,所以,一般比平时血压下降超过 20%,就要小心休克。简单说,一个平时 200/110 血压的人,现在 150/85,结合其他前述表现,就要小心休克可能。

2.  小心那些不典型的改变,最常见的是烦躁,烦躁一定是有原因的,大多数是各种原因引起的脑部供血不足,此时,虽然血压可能还是正常值,很可能是体内的代偿反应,一定要高度重视。

3.  当然也要注意不要过于紧张,草木皆兵,很多医院使用监护仪或者电子血压计分诊,因为患者配合程度,袖带宽窄,加上部分患者过于消瘦以及肢体水肿,往往测量血压偏低,此时一定要注意仔细观察患者其他表现,是否有上述那些表现,并且条件允许,手测血压复查。


参考资料

1. Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med 2013; 369:1726.

2. Rodgers KG. Cardiovascular shock. Emerg Med Clin North Am 1995; 13:793.

3. Kraut JA, Madias NE. Lactic acidosis. N Engl J Med 2014; 371:2309.

4. Liu VX, Morehouse JW, Marelich GP, et al. Multicenter Implementation of a Treatment Bundle for Patients with Sepsis and Intermediate Lactate Values. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193:1264.

5. Levraut J, Ciebiera JP, Chave S, et al. Mild hyperlactatemia in stable septic patients is due to impaired lactate clearance rather than overproduction. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1021.

6. Gamper G, Havel C, Arrich J, et al. Vasopressors for hypotensive shock. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2:CD003709.

编辑: 黄建琴

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