结直肠癌 (CRC) 是世界上最常见的恶性肿瘤之一。近年来随着分子标志物检测的应用，特异性高且不良反应较轻的分子靶向药物已成为研究与应用的焦点。最新权威研究与指南，也在原来的规范基础上，针对 mCRC 的药物治疗方案进行了更新优化。
2020 ASCO mCRC 治疗新进展
分子标志物研究显示，RAS/BRAF 状态对转移性 CRC（mCRC）患者具有预后价值 [1]，相应的，分子靶向药物在 mCRC 治疗中的应用也日渐体现。2020 ASCO 发布了众多内科治疗的新进展。
对于 RAS 野生型左半 mCRC 患者，2020 ASCO-GI 系统性回顾及荟萃分析显示，双药化疗联合抗 EGFR 单抗（西妥昔单抗）一线治疗的 OS、PFS、ORR 均优于三药化疗联合贝伐珠单抗，成为此类患者一线治疗的标准和指南首选推荐方案 [2,3]。
对于 BRAF V600E 突变的 mCRC 患者，BEACON CRC 研究显示，西妥昔单抗联合 BRAF 抑制剂治疗较标准治疗明显改善 OS、ORR 和 PFS，且耐受性良好，开启了此类患者治疗新时代。这一方案目前已被 FDA 和欧盟批准，并建议作为这类患者的新标准治疗 [4]。
2020 ASCO 还公布一系列 mCRC 相关研究结果，包括：免疫治疗方面，MSI-H mCRC 中，Pembrolizumab 的长效抗肿瘤作用得到肯定，药物相关不良事件较低 [5]；强力联合治疗方面，无论在转化治疗还是在全程新辅助治疗模式中，三药±靶向药物均有较高的 ORR、PFS/DFS 和 OS 结果 [7]；老年人抗 EGFR 治疗方面，再次证实高龄也可接受抗 EGFR 治疗，并且不会影响疗效 [8]。
RAS 野生型 mCRC 患者
精准持续治疗的优化策略
基于 2020 ASCO 公布的最新进展结果，RAS 野生型 mCRC 患者精准持续治疗策略也得到了优化。
一线治疗：研究证实，无论二线或后线应用何种治疗，RAS 野生型左半 mCRC 一线接受西妥昔单抗联合化疗较贝伐单抗一线治疗延长总生存 7-10 个月，OS 近 40 个月 [9,10]。基于目前大量证据支持，所有 RAS 野生型左半 mCRC，一线治疗应首选西妥昔单抗方案治疗 [11-14]。
后线治疗包括再挑战：对于一线仅接受单纯化疗的 RAS WT mCRC，西妥昔单抗联合化疗是二线的优化治疗选择 [15]。再挑战是逆转继发性耐药的挽救方法，研究提示西妥昔单抗再挑战治疗可获得良好的 ORR 和 DCR，再挑战治疗时机建议为抗 EGFR 单抗首次治疗后间隔大于 4 个月 [16,17]。
2020 CSCO 更新助力
结直肠癌诊疗规范化
随着研究的逐渐深入和理念的不断更新，为更好地推进我国 CRC 患者的精准诊疗和全程管理，《2020 版中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南》重磅发布，针对 CRC 相关进展做出了更新优化 [3]。
指南以「根据转移的部位、数量、可切除性和预后特点，正确分类，明确治疗的目标」为主要原则，针对同时性转移性结直肠癌、术后复发转移性结直肠癌以及结直肠癌的随访做出了说明和规定。
更新要点包括：转移灶潜在可切除组治疗中，将所有的单纯两药化疗均从 I 级推荐改为 II 级推荐；针对 BRAF V600E 突变患者，姑息二线治疗增加达拉非尼+曲美替尼+西妥昔单抗治疗推荐；姑息三线治疗增加新药曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）；针对 RAS/BRAF 野生型伴 HER2 扩增结直肠癌，姑息三线治疗增加抗 HER2 靶向治疗；对于 RAS/BRAF 突变型患者的 FOLFOXIRI±贝伐珠单抗治疗，2020 版将 5-FU 推荐剂量调整为 2400-3200 mg/m2。
mCRC 诊疗案例：
进一步提高肝转移治疗疗效
在最新研究结果和指南的指导下，以结直肠癌肝转移为例，如何在临床上应用新策略值得临床医生参考借鉴。
结直肠癌肝转移的新理念：50%-70% 的 CRC 患者最终会发生肝转移，85% 的患者不可切除 [18]，因此治疗理念需要从手术可切除术为中心向无疾病状态（NED）及局部治疗为中心转化 [19]。研究显示，mCRC 肝转移灶数量大于等于 10 个不应是手术治疗的禁忌，单纯肝转移或者肝肺合并转移的患者应当寻求 NED[20,21]。
提高转化治疗方案疗效：针对不可切问题，转化治疗是良好的手段。转化性方案选择应考虑的问题包括：有效率高、致肿瘤缩小的幅度大、达到目的需要的时间短、引起副作用小。临床上，RAS 野生型患者化疗联合西妥西单抗可提高有效率，当以缩瘤为目标时，三药联合抗 EGFR 较联合贝伐单抗的 ORR 更高 [22-28]。
重视术后辅助治疗，减少术后复发：术后辅助化疗可以延长生存，同期、原发灶 >3 个、最大径 >3 CM、病理类型为低分化、术前化疗 <2 个月以及化疗后病理反应率差的患者，术后辅助化疗更加受益 [29]。
掌握结直肠癌的最新优化药物治疗方案，并合理应用于临床，是众多临床医学所追寻的目标。针对上述主题内容，来自全国众多优秀专家进行了深入浅出的讲解，希望从临床应用层面给予医生朋友们更多帮助。
参考文献
1. George B, et al. 2020 ASCO Abstract 4050.
2. Zhang J, et al. 2020 ASCO-GI Abstract 97.
3. CSCO 结直肠癌诊疗指南 2020 版
4. Abs. 4001 2020 ASCO
5. Luis et al. Abs 4032, 2020 ASCO
6. Salvatore Siena et al. Abs 4000, 2020 ASCO
7. Gunnar Folprecht et al. Abs 4024, 2020 ASCO
8. Pilar Garcia-Alfonso et al. Abs 4017, 2020 ASCO
9. Venook AP, et al. ASCO 2016 (Abstract No. 3504);
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策划：陈静
内容审核：方堃
图片来源：站酷海洛
