糖尿病酮症酸中毒(DKA)属于糖尿病危象之一,临床应及时识别并诊治。DKA 的紧急处理是每个内分泌科医生,包括急诊医生必须熟练掌握的急症处理原则之一。
DKA 的治疗步骤总结
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DKA 的治疗过程条理清晰,各个数值具体,但实际工作中,各个环节及具体数值需要结合具体情况而定,现将 DKA 治疗过程中的细节整理如下:
补液最重要
补液是治疗 DKA 的最重要步骤,补液可以纠正失水、恢复血容量和肾灌注、帮助降低血糖和清除酮体,哪怕是不了解 DKA 准确治疗过程的其他科医生,及时进行补液治疗,对于患者整体情况也有改善作用。
但对患者心、肾等全身情况应该有评估,以防补液过多、过快,增加心、肾负担。
血糖要监测
在 DKA 治疗过程中严密监测血糖,当血糖降至 13.9 mmol/L 或快要降至 13.9 mmol/L 时,将盐水换为 5% 葡萄糖,同时减少胰岛素输入量为 0.05 ~ 0.1 U/kg·h。
当血糖 < 11.1 mml/L 时,血清酮体 < 0.3 mmol/L,血清 HCO₃- ≥ 15 mmol/L,PH > 7.3 时,表明 DKA 已经缓解,临床可以根据情况确定下一步治疗方案。
及时更换葡萄糖
切记不要一直使用盐水,应及时更换为葡萄糖。
曾有因糖尿病酮症酸中毒入院的患者,经过补液、降糖、补钾等治疗后尿酮体持续 2++,后经详细了解,该患者入院后因为胃肠炎一直进食不好,且治疗时一直使用盐水进行补液、消炎等治疗。
这使得患者能量摄入不足,脂肪被分解成酮体以供给能量,后将盐水换为糖水并加入一定比例胰岛素后,尿酮体转为阴性。
1u 胰岛素大约消耗 3 ~ 5 g 葡萄糖,250 ml 5% 葡萄糖液含有葡萄糖 12.5 g,需要胰岛素 3 ~ 4u,同时还需要胰岛素进行降糖,故将盐换为葡萄糖液后,胰岛素的使用剂量可能会比换为葡萄糖前稍高。
指南给出此时的剂量大约为 0.05 ~ 0.1 U/kg·h(相较于最开始治疗,血糖已经下降,需要的胰岛素剂量减少),但具体胰岛素使用量需要临床医生根据患者情况计算。
低钾要严防
在使用胰岛素降糖过程中,会影响细胞内外钾离子移动,即使患者血钾不低也要及时补钾以预防离子紊乱,而当血钾严重降低时,会影响心肌、呼吸肌,出现心脏骤停、呼吸肌麻痹等严重情况,此时必须优先补钾,以免出现更危急情况。
宁酸也勿碱
一般患者在「盐 + 胰岛素 + 钾」治疗过程中酸中毒会逐步缓解,因为输入胰岛素后抑制脂肪分解,酸中毒会被纠正。
但当酸中毒严重时,即 PH < 7.0 时需要使用碳酸氢钠额外补碱,直至 PH > 7.0,但治疗过程应严密监测,以防补碱过量,因碱性环境下,氧和血红蛋白的亲和力强,不易解离,易导致组织缺氧。
酮体别忽略
DKA 治疗过程中,除了严格监测血糖外,还应该注意酮体的变化,酮体不仅仅是诊断 DKA 的重要指标之一,也是判断病情好转与否的关键因素之一。
酮体是脂肪在肝脏内正常分解代谢的中间产物,同葡萄糖一样,酮体可以穿过血脑屏障被大脑利用,在葡萄糖缺乏时可以替代葡萄糖为机体供能,是人体在饥饿状态下的重要能量来源。
当机体糖供应障碍(饥饿、禁食、严重的妊娠反应时),体内葡萄糖量减少,或病理状态下(如糖尿病),胰岛素急剧缺乏而使体内糖利用碍时,脂肪酸不得已成为主要供能物质,在肝脏内氧化生成大量酮体。
临床中,除了血糖升高患者需要监测酮体外,对于其他可能导致酮体增加的情况,或者出现了酮体升高的一些表现时,尤其是患者伴有糖尿病时,应该密切关注,并及时进行酮体检测。
酮体检测的适应症
「胰岛素治疗不当」未经治疗、中断胰岛素治疗或胰岛素用量不足的 1 型糖尿病患者。
「血糖控制不佳」随机血糖 ≥ 13.0 mmol/L。
「重症感染」如肺炎、肺结核等呼吸系统感染,急性肾炎、膀胱炎等泌尿系统感染,以及阑尾炎、腹膜炎、盆腔炎等。
「严重应激」大面积烧伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外、外伤、大手术、麻醉及严重的精神刺激等特殊应激情况。
「药物」如应用糖皮质激素、本乙双胍等。
「特殊疾病」某些特殊内分泌疾病如库欣综合征、肢端肥大症、胰升糖素瘤等。
「妊娠期间」尤其妊娠后半段常规监测。
「饥饿及大量摄入葡萄糖」长期饥饿出现低血糖时、口服或静脉输入大量葡萄糖后。
「特殊体征」多尿、口渴、多饮加剧,尤其伴疲劳、食欲缺乏、视力模糊等不适时;发热、四肢无力等全身症状不适时;有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状时;深大呼吸伴烂苹果气味时;注意力不集中、精神萎靡或烦躁、意识不清,甚至嗜睡、昏迷等。
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题图 | 站酷海洛
参考文献:
[1].中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中国实用内科杂志,2018,38(04):292-344.
[2].中国糖尿病血酮监测专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2014,30(03):177-183.
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