依据《2020 ACC专家共识 口服抗凝药患者出血管理的决策路径》（点击免费查看），药药今天从评估出血严重程度、出血管理、OAC 逆转/止血策略、重启抗凝治疗等方面给大家简要介绍一下～
口服抗凝期间出血管理专家共识决策路径总图
OAC：口服抗凝药
图片来源：ACC 专家共识
一、评估出血严重程度
01.明确大出血的定义
大出血定义为至少含有以下一个因素：1. 关键部位出血；2. 血流动力学不稳定；3. 明显出血。
02. 明确抗凝活性
对于临床相关出血或需紧急计划外手术的抗凝患者，确定抗凝活性是评估中的关键，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）。
• 服用维生素 K 拮抗剂（VKA）的患者应评估 PT 和国际标准化比值（INR），除非合并凝血缺陷（如 DIC）；
• 服用达比加群的患者需检查稀释凝血酶时间（dTT）、蝰蛇毒凝血时间（ECT）和蝰蛇毒显色试验（ECA）；如果不能行上述检查，可检查凝血酶时间（TT）和 APTT；
• 服用阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班的患者，首选检查为抗 Xa 因子显色检测；如果不能行此检查，服用贝曲西班、依度沙班和利伐沙班的患者可检查 PT。
二、出血的管理
出血管理流程图
图片来源：ACC 专家共识
01. 大出血管理
患者发生大出血时，应立即停用抗凝和抗血小板药物，并确保气道通畅和大口径静脉通道开放。
对于大多数大出血患者，建议在有药的条件下服用 OAC 逆转剂，且在获取和使用逆转剂时不应延迟复苏和局部止血，建议使用等张晶体液进行容量复苏（如 0.9% NaCl 或乳酸林格氏液）。
逆转剂给药指导
图片来源：ACC 专家共识
• 服用维生素 K 拮抗剂的患者，逆转措施包括使用维生素 K、4 因子凝血酶原复合物浓缩物（4F-PCC）、新鲜冰冻血浆；
• 服用达比加群的患者，应静脉注射依达赛珠单抗 5 mg 来逆转；如果没有，可使用 PCC 或活化的 PCC（50 U/kg，最大剂量 4000 U）；
• 服用 Xa 因子抑制剂的患者，可使用 andexanet alpha 来逆转；如果没有，可使用 PCC。
注：服用贝曲沙班、依度沙班的患者，需使用高剂量的 andexanet alpha 来逆转，其使用属于 off-label，尚未获得 FDA 批准。
当条件允许时，支持措施应包括血制品输注。建议输注血制品时，采取以实验室结果为指导的目标导向复苏策略。
02.非大出血的管理
无论严重程度如何，应采取局部止血措施来控制出血；非大出血患者，不支持常规使用抗凝逆转剂。
非大出血患者是否暂停口服抗凝治疗，取决于患者的个体特征、出血性质和抗凝强度：
如果患者不需要住院、外科手术/介入干预或输血就可实现止血，那么可继续口服抗凝药治疗；如果患者同时服用抗血小板药物，应权衡停用此药物的风险和获益。
三、重启抗凝治疗
重启抗凝治疗的时机取决于患者的血栓风险和再出血风险。如果抗凝治疗有临床净获益，则重启抗凝。
重启抗凝治疗流程图
图片来源：ACC 专家共识
注：再出血高风险患者在重启抗凝治疗时应注重个体化，大部分患者在 1～3 天的密切监控下，可重启胃肠外抗凝治疗；当再出血高风险患者合并高血栓风险，且有抗凝治疗必要时，建议静脉用普通肝素治疗。
01.以下情况不适合重启抗凝治疗：
• 非瓣膜性房颤患者 CHA₂DS₂ -VASc 评分 < 2 分（男）或 < 3 分（女）；
• 临时适用 OAC（如术后预防、无左心室血栓形成的前壁心肌梗死后、左心耳封堵术后）；
• 急性应激性心肌病已康复（如 Takotsubo 心肌病）；
• 3 个月以前首次出现静脉血栓栓塞；
• 3 个月以前行生物人工瓣膜置换术但无房颤。
02. 通常，一旦出血得以控制和临床情况稳定，高血栓风险患者，应尽早重启抗凝治疗并密切监测。
高血栓风险抗凝适应证
图片来源：ACC 专家共识
03. 如果出血发生在重要器官或出血源尚未明确，则建议延迟重启抗凝治疗。
延迟重启抗凝治疗流程图
图片来源：ACC 专家共识
《2020 ACC专家共识 口服抗凝药患者出血管理的决策路径》点击免费查看
责编：丽雅
投稿：drugs@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献：[1] Gordon F. Tomaselli, Kenneth W. Mahaffey, Adam Cuker, et al.2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol, Published online July 14, 2020.
[2]Geoffrey D. Barnes. ACC Consensus on Management of Anticoagulant-Related Bleeding.acc.org.
