导言
在急性性冠脉综合征的诊断中，早期识别冠状动脉左主干闭塞很重要；虽然左主干闭塞病变发病率并不高，但其危险性很大，一旦闭塞，常常导致严重后果，甚至发生猝死。
心电图学中的「6+2」现象，即心肌缺血发作时存在至少 6 个导联的 ST 段明显下降，同时合并 2 个导联的 ST 段升高，过去出现这类心电图多被诊断为心内膜下心肌梗死，目前认为这是一种非 ST 段抬高型急性冠脉综合征，且是左主干闭塞的特征性改变，容易发生恶性心律失常及猝死；故准确掌握和早期识别急性左主干闭塞，可以快速识别高危患者，对选择正确的治疗方案有重要的指导意义。
一、典型病例
病例一
男，60 岁；因反复劳累后心前区闷痛 2 年余，复发并加重 2 小时来诊。述 2 小时前饱餐后出现胸前区闷痛，伴大汗，连续含服 3 片硝酸甘油后仍不缓解，遂呼叫急救车送来急诊。
查体: 体温 36.8C，脉搏 100 次/min，呼吸 21 次/min，血压 90/60 mmHg，神志淡漠，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率 100 次/min，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
救护车上的心电图显示：aVR 和 V1 导联 ST 段明显上抬，Ⅰ、Ⅱ、 aVL、和 V3～V6 导联 ST 段下移 0.1～0.4 mV；床旁肌钙蛋白检测略增高；诊断为急性冠脉综合征，「6+2」现象；行急诊冠状动脉造影，显示右冠未见明显狭窄，左主干中段急性闭塞；遂在主动脉内球囊反搏支持下行介入治疗，于左主干置入支架一枚；术后病情迅速稳定，住院一周后痊愈出院。
病例二
男 45 岁；因胸闷 6 小时来诊。患者于 6 小时前情绪激动后出现胸闷，休息后仍不缓解，遂来急诊就诊。过去有高血压、糖尿病、和高脂血症病史，未规律服药治疗。就诊时血压 100/60 mmHg，精神淡漠，余查体未见明显异常。
行心电图检查，显示 aVR 和 V1 导联 ST 段明显上抬，aVR 导联 ST 段抬高大于 V1 导联，Ⅰ、aVL、V2－V6 导联 ST 段下移约 0.1～0.3mV；血生化显示血清肌酸激酶 MB 同工酶和肌钙蛋白检测明显升高，诊断为急性心肌梗死，「6+2」现象。来诊后约 1 小时，患者突发抽搐，心电示波为心室颤动，行紧急非同步电转复后，恢复窦性心律。随后行急诊冠脉介入治疗，显示左主干急性闭塞；遂在主动脉内球囊反搏支持下行介入治疗，于左主干置入支架一枚；术后病情迅速稳定，住院三周后痊愈出院。
病例三
男，55 岁，因心前区闷痛 4 小时来诊。患者于 4 小时前无明显诱因出现心前区闷痛，持续不缓解，遂来急诊就诊。就诊时血压偏低，精神萎靡，其余查体未见明显异常。
急诊心电图显示 aVR 和 V1 导联 ST 段明显上抬，aVL、V2－V6 导联 ST 段下移约 0.2～0.3mV；血生化显示血清肌酸激酶 MB 同工酶和肌钙蛋白检测明显升高；超声心动图显示左室广泛前壁运动幅度减弱，左室射血分数为 39%；诊断为急性心肌梗死，「6+2」现象。紧急行急诊冠脉介入治疗，在手术开始前，患者突发抽搐，心电示波为心室颤动，行电转复后恢复窦性心律；急诊冠脉造影显示左主干急性闭塞；于左主干置入支架一枚；术后病情稳定，后痊愈出院。
病例四
男，70 岁。患者于凌晨突发胸痛；来诊时记录心电图显示，V1 和 aVR 导联上 ST 段明显抬高，II、III、aVF、V4、V5、V6 导联压低 0.1-0.2mV。上级医生早晨例行查房时提醒该患者为「6+2」现象，多为左主干病变，容易发生猝死，应积极收入院行冠脉介入治疗。随后患者在办完住院手续后，将要进行转运时，突发心室颤动，但积极心肺复苏未能成功，患者最终猝死。
二、讨论
冠脉左主干闭塞病情凶险
冠脉左主干发自左冠窦上，走行于肺动脉和左心房之间，部分被左心耳覆盖，短暂向左前方向移行后分为前降支和回旋支，30% 同时发出中间动脉；左主干一般长 1～3 cm，最长可达 4～6 cm，极少数人左主干缺如；冠状动脉造影显示左主干平均直径女性为 3.9 mm，男性为 4.5 mm，平均长度为 13.5 mm；左主干在解剖上人为分为三部分：开口部是指冠状动脉左主干开口于主动脉部分，躯干部或中间部，及分叉部或远端。
左室供血主要来自左主干的左前降支和左回旋支。左、右冠状动脉供应左室血流的比例，除左前降支外，取决于左回旋支和右冠状动脉远端分支的数量和大小，即所谓冠脉优势。右优势型 (约占 80% 以上)，左主干对左室供血约占 60%～70%。左优势型（10%），左主干供血约占 80%～100%，因此，左主干闭塞时，其下游的左前降支、回旋支等分支动脉供血中断，引起左心室前壁、间隔、后壁、和侧壁大面积缺血，严重影响左心室的功能，部分患者发生猝死；多数患者迅速发生心源性休克，如不能及时开通闭塞的左主干，患者死亡率可高达 80%。故早期识别左主干闭塞并及时处理，可降低其死亡率和避免猝死发生。
左主干闭塞出现「6+2」现象
所谓心电图「6+2 现象」是指心肌缺血发作时，有至少 6 个导联的 ST 段明显下降，同时合并 2 个导联的 ST 段升高。其诊断标准首先为 ≥ 6 个导联的 ST 段显著压低；左主干缺血引起的心电图改变有多个（≥ 6 个）导联出现明显的 ST 段压低（≥ 1 mm），这些导联主要分布在前壁 V3～V6 导联，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF 以及侧壁导联Ⅰ、aVL 导联，而且压低的导联数越多，诊断越肯定。其次为 2 个导联的 ST 段抬高：常伴 aVR 导联的 ST 段抬高 ≥ 1 mm，以及 V1 导联的 ST 段升高，且 aVR 导联 ST 段抬高程度大于 V1 导联。如能排除多支冠脉病变，多考虑为左主干病变
左主干急性闭塞常出现 「6+2 现象」；有研究表明当心电图特征符合「6+2」时，其诊断左主干病变的阳性预测值 62%，阴性预测值 78%，所有 ST 段改变振幅之和 ≥ 18 mm 对诊断左主干病变的敏感度为 90%，特异性 86.7%。
「6+2」现象发生机制
左主干急性闭塞造成第一间隔支闭塞致室间隔基底部缺血损伤，面对基底部的 aVR 导联则出现 ST 段抬高；左回旋支急性闭塞通常产生后壁缺血，后壁缺血电活动可能会抵消前壁 ( V1－3 ) 缺血的电活动（心电图对应性改变），使得左主干闭塞时，aVR 导联 ST 段抬高幅度大于 V1 导联 ST 的抬高幅度。
也有学者认为 aVR 导联是唯一从右肩部位探查左心室心腔的导联，反映了左心室心内膜下圆锥样心肌缺血；aVR 导联 ST 抬高与广泛心内膜下缺血有关，是 V5、V6 导联的镜像导联，左胸导联 ST 压低时，则 aVR 导联 ST 抬高。
另外，左主干闭塞心电图表现可受病变的类型、严重程度、有无侧枝循环或桥血管、单纯病变或是多支病变等因素影响，但 aVR 导联 ST 段抬高，且其抬高程度大于 V1 导联 ST 段抬高是左主干病变的突出特点之一。
鉴别诊断
过去心电图六轴系统中的 aVR 导联常被临床医师忽视，近来发现在心肌梗死「罪犯血管」的判定、心律失常、心动过速的鉴别中，aVR 导联有不可代替的作用；冠状动脉左主干病变时常伴 aVR 导联 ST 段抬高，且 ST aVR> ST V1；但有时冠状动脉多支病变时，也可表现为「6+2」现象，但后者不存在 aVR 导联 ST 段抬高比 V1 导联更严重这一特征性改变。
总之，心电图「6+2」现象是冠脉左主干闭塞的特征之一，尤其是 aVR 导联 ST 段显著抬高的患者，被认为是左主干休克综合征之一，这类患者死亡率很高，应引起临床重视。
本文首发：中国急救医学杂志
本文作者：孟庆义
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