利尿剂作为心衰治疗中控制体液潴留的重要药物，临床应用广泛，如何规范用药很关键。本文就通过一个病例给大家梳理一下～
心衰诊断明确，给予利尿剂治疗
患者，女，67 岁，反复咳嗽、咳喘以及气短 20 余年，近 4 年来患者出现劳累后心悸、气短及双下肢水肿。既往无血液病史以及药物过敏史。
入院后对患者进行利尿以及抗感染治疗，患者病情缓解。但 1 周后患者咳嗽并气短症状明显加重，面部以及双下肢出现了严重浮肿，少尿并伴有明显的腹水。
查体：P 94 次/分，R 21 次/分，BP 180/120 mmHg，颜面以及口唇部发绀和浮肿明显。颈静脉怒张明显，肺气肿征（+），剑突下心尖搏动明显。心律齐，P2 > A2，三尖瓣区可闻及 2 级收缩期杂音。肝脏质地中等硬度，存在触痛，肝颈回流征阳性，脾未及。移动性浊音阳性，双下肢浮肿。
辅助检查：凝血四项、血常规以及血小板正常，肝功能正常，乙肝两对半均正常。B 超显示：肝肋 14 cm，剑下 9 cm，脾厚度 4.6 cm，肝脾回声均匀。
入院诊断：肺心病，心衰，心源性肝硬化。予患者吸氧、抗感染等治疗并大量呋塞米静脉应用控制心衰。
血小板骤降，抢救无效死亡
住院 62 天时患者手背部出现部分瘀斑。血常规示血小板 46 x 10⁹/L，给予患者 2 个单位的血小板输注，3 天后复查血小板 36 x 10⁹/L，血红蛋白 182 g/L，红细胞 6.0 x 10¹²/L，白细胞为 4.9 x 10⁹ /L，网织红细胞计数为 0.014。
经过患者本人同意后，进行骨髓穿刺。结果示：骨髓增生明显活跃，红系增生比较明显，成熟红细胞未见异常，全片血小板显著减少。
骨穿第二天，患者呕血约 110 mL，考虑消化道出血，立即予 6 个单位的血小板以及激素综合治疗，2 天后，血小板降至 27 x 109/L，腹胀、黑便明显，抢救无效死亡。
死因分析：利尿剂竟是罪魁祸首？
利尿剂是一把双刃剑，在改善心衰的同时也会出现一些副作用。比如乏力、低钾血症、头晕、头痛等。
有极少的患者可出现过敏反应包括皮疹、间质性肾炎，也可造成肝功能损害、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜，出现纳差、恶心呕吐、腹痛腹泻、肌肉强直等。
当利尿剂大剂量或长期应用时，可能会发生上述情况。
同时在本例的治疗中过于注重心衰的控制，没能够对患者因反复右心衰造成的肝硬化进行足够的营养支持，加速了自身血小板的破坏。
心衰治疗：利尿剂如何规范应用？
利尿剂可分为袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾类利尿剂。
• 噻嗪类利尿剂以氢氯噻嗪为主，从小剂量开始，多与保钾类利尿剂联用；
• 袢利尿剂以呋塞米为主，属于强效利尿剂，排钠排钾，对轻度心衰患者可从小剂量开始逐渐增加，若属于重度心衰，可给予较大剂量应用；
• 保钾利尿剂通过拮抗醛固酮或直接抑制钠钾交换而具有保钾的作用，但利尿作用相对较弱，一般与袢利尿剂或噻嗪类利尿剂联合使用。
01. 常规用法用量
呋塞米口服和静脉剂量范围较大，没有确切的用药间隔。如果非要加一个用药间隔期限的话，口服间隔 4 小时就可以重复用了，静脉利尿间隔 2 小时就可以追加剂量了。
1）口服
一般从 20 mg 开始（1～2 次/d），一般会与螺内酯联用，根据入量、尿量、体重及电解质调整剂量。最大剂量可达 600 mg/d，不过一般在此之前都换成静脉的了。
2）肌注
很少用。没有静脉通道的患者，实在不想给患者扎静脉时可肌注，不过起效很慢。在急性心衰者不建议肌注。
3）静脉推注
起始剂量至少等于日常每天的口服剂量，对药物敏感的患者一般 1 个小时之内尿量就会明显增加。如无效则应该直接翻倍追加（不应等剂量追加）。
单次剂量不超过 200 mg。静脉注射时不超过 4 mg/min，过多过快时，可引起听力减退、暂时耳聋、恶心、呕吐反应等；宜用生理盐水稀释，不宜用葡萄糖（因本身呈碱性）。
4）持续静滴或泵入
在静推效果不好时，特别是与托拉塞米交替应用效果不佳时（如在单次静推 100 mg 利尿效果不佳时）应考虑换成持续静脉用药了。
先静推 40 mg 负荷量（前面推过的就省掉这步了），继以 10～40 mg/h 持续静脉（建议用微量泵，好调整），效果比单次大剂量静推效果要好。
一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即应以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。
02. 5 个小技巧提高利尿效果
1）呋塞米与托拉塞米交替应用或直接换成托拉塞米
两药交替的途径主要为口服和静推。托拉塞米的起始剂量也是 10～20 mg，单次静推剂量可达 100 mg，一般不超 200 mg（泵入用法：20 mg 负荷，继以 2～20 mg/h）。
2）两种及以上不同作用途径的利尿药合用
3）注意血钠水平
明显低钠血症者，应适当补浓钠基础上利尿（需考虑和随时评估利尿效果，若补钠后还是无尿，会加重心衰）。
4）补充白蛋白
需注意在心衰患者中补白蛋白应慎重，要严格把握适应证和禁忌证。
5）应用增加肾血流的药物
如短期应用小剂量的多巴胺 100～250 μg/min，但需注意避免同管输注。
参考文献：
1. Jean-Marie Michot,Julien Lazarovici,Ashley Tieu,Stéphane Champiat,Anne-Laure Voisin,Mikael Ebbo,Bertrand Godeau,Marc Michel,Vincent Ribrag,Olivier Lambotte. Letter responds to the comment in『immune thrombocytopenia of haematological immune-related adverse events in cancer immunotherapy: Most and mighty』[J]. European Journal of Cancer,2020,134.2. María Fernanda Escobar,Bárbara Lucía Mora,Jorge Andrés Cedano,Sara Loaiza,Fernando Rosso. Comprehensive treatment in severe dengue during preterm and term labor: could tocolysis be useful?[J]. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine,2020,33(14).
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