前几天药房拿到一个处方：
诊断：心肌梗死
处方：盐酸吗啡注射液 10 mg im St
乍看似乎没问题，但盐酸吗啡注射液可以肌注吗？
此前，医院使用硫酸吗啡注射液进行肌肉注射，后来因应用范围和性价比等原因，替换成盐酸吗啡注射液，两者的用法是否不同？
一、说明书上的用法是怎么样的？
硫酸吗啡注射液和盐酸吗啡注射液说明书上记载的用法如下：
来源：用药助手 APP
硫酸吗啡注射液有肌肉和皮下注射两种用法；盐酸吗啡注射液有皮下和静脉注射以及注入硬膜外间隙和蛛网膜下腔四种用法，并未提及肌肉注射。
二、为什么盐酸吗啡注射液说明书上无肌肉注射的用法？
1. 临床药学的同事给的解释是：
盐酸吗啡注射液中不含酸碱缓冲剂，肌肉注射会产生明显疼痛，不宜肌注。
2.丁香园站友@wsplaojiu 的解释是：
一般来说，吗啡是不能肌肉注射的。中国药典临床用药须知上没有，《麻醉药品临床应用原则》中吗啡的使用方法也没有肌肉注射。
为什么不用肌肉注射呢？唯一可以解释的是：肌肉注射可能会伤到肌肉丛神经的关系。皮下和静脉神经丛比较少。
欧洲姑息治疗协会的建议原文是：「一般来说，没有肌肉内应用吗啡治疗慢性癌痛的指征，因为皮下途径更简单而且疼痛较轻」。说明从药物安全性看来，是没有禁忌的，只是给药途径的优化。
三、药典及相关指南怎么说？
1.《中华人民共和国药典临床用药须知（2015 版）》在吗啡药动学部分有如下叙述：
吗啡起效时间因给药途径而不同：静脉注射即刻，肌内注射 1~5 min，口服 60 min，椎管内给药 15~60 min。
作用维持时间：静脉注射、肌内注射、皮下注射为期 2~7 h，椎管内给药 6~24 h。
药典中用药途径有肌内注射，但并未明确吗啡注射液的具体类型。
2. 原卫生部合理用药专家委员会编写的《中国医师药师合理用药指南》关于吗啡注射液用法与用量的叙述：
皮下盐酸吗啡，常用量 5~15 mg/次，硫酸吗啡常用量 10~30 mg/次；肌内注射参见皮下注射硫酸吗啡用量。
此指南指出吗啡肌内注射是一种给药选择，但仅限于硫酸吗啡注射液。
3.《马丁代尔药物大典》指出：
吗啡用药途径包括：口服、皮下、肌内、静脉、椎管内和直肠；注射液给药指出：皮下或肌内注射的常用剂量为 10 mg/4 h，可以在 5~20 mg之间，如果患者不能口服则可以考虑皮下给药， 对于癌症疼痛一般很少肌内注射，因为皮下给药更简单， 疼痛更轻。
四、总结
吗啡肌注不是不可以，而是不推荐，结合药动学和现有的证据来看，皮下注射在止疼效果上不劣于肌肉注射，安全性更高（伤不到神经），依从性更好（引起的疼痛较轻）。
吗啡肌内注射是一种给药选择，但仅限于硫酸吗啡注射液，盐酸吗啡肌内注射为超说明书用药，使用需谨慎。
作者 | 史姚平
编辑 | 十一
