血气分析是临床工作中的必备利器，同时也是各级医学考试中几乎必考的内容，如何判断血气分析中的酸碱失衡类型更是重中之重。
判断血气分析酸碱失衡类型，你还在用繁琐难记的「酸碱失衡预计代偿公式」，或是很容易埋葬人脑智慧的手机小程序吗？那你真的 OUT 了!
今天，笔者就给大家献上快速判定血气分析酸碱失衡类型的「独家秘笈」。这个方法无需任何公式或软件，不仅更便于临床工作，也适用于各种医学考试。
8 个重要知识点
首先，咱们先来一起简单复习一下血气分析中的几个常用指标，以及你可能不知道的酸碱失衡时必遵循的「潜规则」。
1. PH、PaCO2、HCO3-、AG（阴离子间隙）的正常值分别是 7.35～7.45（均值 7.4）、35～45 mmHg（均值 40 mmHg）、22～27 mmol/L（均值 24 mmol/L）、8～16 mmol/L（均值 12 mmol/L）。
2. AG = Na+ -(Cl-+HCO3-) 。当 AG>16 mmol/L 为高 AG 代谢性酸中毒。根据 AG 是否升高，将代谢性酸中毒分为高 AG 型代酸（正常血氯性代酸）和正常 AG 型代酸（高血氯性代酸）。
3. 高 AG 代酸时，潜在 [HCO3-] = 实测 [HCO3-] +（实测 AG-12）。如果「潜在 HCO3-」大于 27 mmol/L，则说明有合并代谢性碱中毒。
4. 根据 PH 和 PaCO2 改变方向，判定酸碱失衡的常用基本方法。
5. 记住酸碱失衡的代偿极限值。
6. PaCO2、HCO3- 任一个指标发生原发变化，另一个指标的代偿方式均是朝同一方向变化。
即如果 PaCO2 原发性升高，HCO3-代偿方向也是升高；如果 PaCO2 原发性下降，HCO3-的代偿方向也是跟着下降；反之亦相同。
7. PaCO2、HCO3- 任一个指标发生原发变化后，另一个指标朝同一方向变化并超过代偿极限值，则说明混有不同性质的不同酸碱中毒。
即如果 PaCO2 原发性升高，HCO3- 也是代偿性升高，并超过代偿极限值，则说明存在呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒；如果 PaCO2 原发性下降，HCO3- 也是代偿性下降并超过代偿极限值，则说明存在呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒；反之亦相同。
8. PaCO2 和 HCO3- 如果呈相反方向变化，则说明混有不同性质的同一酸碱中毒。
即如果 PaCO2 升高同时伴有 HCO3- 下降，说明肯定存在呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒；如果 PaCO2 下降同时伴有 HCO3- 升高，说明肯定存在呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。
4 步快速判定酸碱失衡结果
掌握了上述的 8 个重要知识点，咱们看血气分析就易如反掌了。简单的说，面对一个合格的血气分析，笔者的「独家秘笈」只需四步就可以快速判定酸碱失衡结果，即：
第一步：看 pH 值和 PaCO2 改变的方向，判定酸碱失衡是呼吸性还是代谢性。
第二步：根据原发异常，看相应代偿值的改变方向和大小。
第三步：看 AG 值（阴离子间隙）。
第四步：如果有 AG 升高，计算「潜在 HCO3-」。
其中，对于考试中没有提供电解质或阴离子间隙的试题，那就更简单了——仅需用眼扫一下，只用前两步就可以秒判酸碱失衡结果，甚至在临床工作中也可只需用前两步就可以完成——绝对是名副其实的「秒判」。
如果一时记不住或还不理解也没关系，为了加深理解和便于大家真正掌握，咱们接下来通过病例实战来手把手介绍这个高能的「独家秘笈」。
病例实战
病例一
患者女性，有哮喘病史 5 年，本次主因咳嗽、喘息急性发作 2 天入院。血气分析结果：pH 7.48、PaCO2 28 mmHg、HCO3- 20 mmol/L。
第一步：看 pH 值和 PaCO2 改变的方向，判定酸碱失衡是呼吸性还是代谢性。
这个病例 pH 7.48＞7.4（pH 的正常均值是 7.4），即升高，而 PaCO2 28 mmHg＜40 mmHg（PaCO2 的正常均值是 40 mmHg），即下降。根据 pH 和 PaCO2 改变方向的「潜规则」，异性改变为呼吸性紊乱，PH＞7.4 为碱性，因此为呼吸性碱中毒。
第二步：根据原发异常，看代偿值的改变方向和大小。
酸碱失衡时必遵循这样的三条「潜规则」：①根据上述的 PaCO2、HCO3- 任一个指标发生原发变化，另一个指标的代偿方式均是朝同一方向变化。②PaCO2、HCO3- 任一个指标发生原发变化后，另一个指标朝同一方向变化并超过代偿极限值，则说明混有不同性质的不同酸碱中毒。③PaCO2 和 HCO3- 如果呈相反方向变化，则说明混有不同性质的同一酸碱中毒。
咱们从第一步已经得知是存在呼吸碱中毒，而大家都知道呼吸性碱中毒时，PaCO2 的改变方向是下降的，因此，根据代偿的「潜规则」，HCO3- 的代偿方式也是下降。本例血气分析中的 HCO3- 20 mmol/L＜24 mmol/L（HCO3- 正常均值为 24 mmol/L），即也是下降的。说明是往代偿方向改变。
接着就看代偿值有没有超过代偿极限值。
支气管哮喘虽然是慢性病，但其为气道完全可逆性疾病，稳定期不存在慢性呼吸衰竭，所以本次急性发作并出现呼吸性碱中毒，是属于急性呼吸性碱中毒。
从上表中，我们可以轻易的知道，急性呼吸性碱中毒时，HCO3- 的最大代偿值是 18 mmol/L，也就是说，急性呼吸性碱中毒时，HCO3- 代偿性下降的最低值为 18 mmol/L。本例血气分析中的 HCO3- 为 20 mmol/L，即下降没有超过最大代偿值，所以为单纯呼吸性碱中毒。
这是一道晋升考试题，很多时候考试题目就是这样没有提供 AG 值或电解质，那么只需用两步就可以大功告成。
因此，本例血气分析的最终结论为：急性呼吸性碱中毒。
病例二
患者男性，有慢阻肺多年，本次主因「咳嗽、咳痰、呼吸困难 4 天」入院。血气分析结果示：pH 7.22、PaCO2 50 mmHg、HCO3- 20 mmol/L，AG 14 mmol/L。
第一步：看 pH 值和 PaCO2 改变的方向，判定酸碱失衡是呼吸性还是代谢性。
这个病例 pH 7.22＜7.4，即下降，而 PaCO2 50 mmHg＞40 mmHg，即升高。根据 pH 和 PaCO2 改变方向的「潜规则」，异向改变为呼吸性紊乱，PH＜7.4 是酸性，因此为呼吸性酸中毒。
第二步：根据原发异常，看相应代偿值的改变方向和大小。
咱们从第一步已经得知是存在呼吸性酸中毒，而大家都知道呼吸性酸中毒时，PaCO2 的改变方向是升高的，因此，根据代偿的「潜规则」，HCO3- 的代偿方式也应升高，然而本例血气分析中的 HCO3- 为 20 mmol/L＜24 mmol/L，也就是说，HCO3- 并没有往代偿方向，而是往反方向进行。
根据酸碱失衡时必遵循「潜规则」中的「PaCO2 和 HCO3- 如果呈相反方向变化，则说明混有不同性质的同一酸碱中毒」，可以得知，呼吸性酸中毒时，HCO3- 呈反方向变化，即说明存在代谢性酸中毒 (因为原发为呼吸性紊乱，「不同性质」即代谢性；因为原发为酸中毒，「同一酸/碱中毒」即为酸中毒，故是合并代谢性酸中毒)。
第三步：看 AG 值（阴离子间隙）。
上述已经讲过，考试时很多时候题目并没有提供 AG 值或电解质，那么只需要前两步已经大功告成。而如果有提供 AG 值或电解质就要判断一下有没有其他混合性（二重或三重）的代谢性酸碱失衡。
本病例的 AG 14 mmol/L，没有大于 16 mmol/L，故不存在高 AG 代酸。因为不存在高 AG 代酸，所以无需进行第四步。
因此，本例血气分析的最终结论为：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒（正常 AG 型代谢性酸中毒）。
病例三
患者男性，49 岁，有慢性饮酒病史，本次主因「恶心、呕吐、腹痛 2 天」入院。血气分析结果示：pH 7.25、PaCO2 9 mmHg、HCO3- 4 mmol/L，AG 46 mmol/L。
第一步：看 pH 值和 PaCO2 改变的方向，判定酸碱失衡是呼吸性还是代谢性。
本病例的 pH 7.25＜7.4，为下降，而 PaCO2 9 mmHg＜40 mmHg，也是下降，根据 pH 和 PaCO2 改变方向的「潜规则」，同向改变为代谢性紊乱，PH＜7.4 是酸性，因此为代谢性酸中毒。
第二步：根据原发异常，看代偿值的改变方向和大小。
咱们从第一步已经得知是存在代谢性酸中毒，而大家都知道代谢性酸中毒时，HCO3- 的改变方向是下降的，因此，根据代偿的「潜规则」，PaCO2 的代偿方式也应下降。本例血气分析中的 PaCO2 9 mmHg＜40 mmHg，是下降的，即说明是往代偿方向改变。
接着就看代偿值有没有超过代偿极限值。
从表中，我们可以知道，当代谢性酸中毒时，PaCO2 的最大代偿值是 10 mmHg，而本例的 PaCO2 是 9 mmHg，说明 PaCO2 不仅是往代偿方向改变，且下降的程度超过了最大代偿值。
根据酸碱失衡时必遵循「潜规则」中的「PaCO2、HCO3- 任一个指标发生原发变化后，另个指标朝同一方向变化并超过代偿极限值，则说明混有不同性质的不同酸碱中毒」，可以得知，代谢性酸中毒时，代表不同性质的 PaCO2 往代偿方向改变，且超过了最大代偿值，说明合并有呼吸性碱中毒。
如果这道题没有提供 AG 值或电解质，我们从前面这两步就已经快速判定了酸碱失衡的结果：「代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒」。
是不是很厉害？这里并没有用繁琐难记的代偿公式，也不需要手机软件要一个个的输入浪费时间——而且考试是不允许带手机的。
那为什么还要算 AG 呢？那是因为还要注意有没有可能存在混合代谢性的其他酸碱失衡（如三重酸碱失衡等）。
第三步：看 AG 值（阴离子间隙）。
此病例血气分析的 AG 是 46 mmol/L，说明大于 16 mmol/L，故存在 AG 型代谢性酸中毒。
不存在高 AG 代酸就无需进行就四步，但本病例存在高 AG 代酸，因此，接下来进行第四步。
第四步：如果有 AG 升高，计算「潜在 HCO3-」。
从开文讲到的知识点中，我们可以知道，潜在 [HCO3-] = 实测 [HCO3-] +（实测 AG - 12）。如果「潜在 HCO3-」大于 27 mmol/L，则说明合并代谢性碱中毒。
将此病例血分析分析相应指标代入这个简易公式，潜在 [HCO3-] = 实测 [HCO3-] +（实测 AG-12）= 4 +（46-12）= 38 mmol/L。
潜在 HCO3- 结果大于 27 mmol/L，说明还存在代谢性碱中毒。
因此，本病例血气分析的最终结论为存在三重酸碱失衡：「高 AG 代谢性酸中毒+呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒」。
最后温馨提示，本方法虽然只是通过「心算」就可以快速，甚至是秒判大多数血气分析酸碱失衡类型，且几乎不需要繁琐难记的代偿公式，更不需要软件，简单快捷，但也难免有不足之处。
主要是第二步（「根据原发异常，看代偿值的改变方向和大小」），代表不同性质的指标值如果没有超过最大代偿值，也没有与代偿方向相反，这种情况偶有「漏网之鱼」。
但现实中「漏网」几率极少，且笔者也有小技巧可以解决这点漏洞，但篇幅有限，不再赘述。如果还有不明白的地方，欢迎交流。
作者：儋州市人民医院呼吸科 王生成
编辑：飞腾 王弘
