近期，欧洲神经病学学会（EAN）在回顾既往循证医学证据的基础上，对昏迷及其他意识障碍（disorders of consciousness，DoC）患者的诊断和评估方法给出了全面的评估和推荐。
包括了床旁检查、功能影像学检查、脑电图等评估方法，现将要点编译如下。
定义
意识障碍（DoC）包括了，昏迷、植物人状态/无反应清醒综合征（VS/UWS）与最低意识状态（MCS）。
昏迷可定义为无法唤醒的严重无意识状态。双眼紧闭，没有正常的睡眠-觉醒周期。通常在急性脑损伤后仅持续几天或几周。
VS/UWS 定义为没有意识（临床征象）的觉醒状态。此类患者可能睁开眼睛，但仅表现出反射（即非故意）行为，因此被视为不了解自己及其周围环境。
MCS 患者表现出明确的非反射性皮层介导的行为迹象，在响应环境刺激后不一致但可重复发生。尽管某些 MCS 患者可能会在一定程度上遵循命令，但无法进行功能沟通。
床旁检查
问题 1：对于意识障碍的患者，当无自发睁眼活动时，是否应由检查者打开患者眼睑，以检查是否有自主性眼动？
推荐：尽管缺乏研究，但应该评估自主性眼动，关键点是使患者的眼睛被动睁开，而不是患者自发睁眼或通过刺激引发其睁眼（证据极少，强烈推荐）。经验表明，遗漏这一检查可能会漏诊闭锁综合征。
问题 2：对于意识障碍的患者，是否应使用镜子来评估患者视觉追踪能力？
推荐：鉴于镜子是一种方便的床边工具，建议医生在评估和诊断视觉追踪时经常使用镜子 (证据少，强烈推荐)。
在进行视觉追踪测试时，有必要排除皮质性失明、视觉神经结构损伤和中枢或外周动眼神经麻痹等情况。定期的重新评估是很重要的，因为意识水平可能会迅速波动。
如果对镜子没有反应，可以使用其他刺激，如显示患者或亲属的面部或个人物品的图片。
问题 3：对于意识障碍的患者，是否应观察其自发性行为来判断意识状态？
推荐：尽管缺乏合格的研究，但可以观察并记录患者的自发性行为和无意识运动反应，包括拔管、抓鼻子、抓床单、交叉腿和局部活动，因为这些可能反映了更高水平的意识残留（证据很少，弱推荐）。
问题 4：对于意识障碍的患者，是否应使用昏迷恢复量表修订版（CRS-R）来诊断意识的水平？
推荐：由于 CRS-R 是可免费使用的，建议使用 CRS-R 对意识水平进行分类（中度证据，强烈推荐）。
这一建议涵盖的患者包括重症监护病房（ICU）的亚急性 DoC 患者，应用前提是已经停止镇静治疗（或尽可能减少镇静），也包括在康复期和长期护理机构的慢性患者。
问题 5：对于意识障碍的患者，是否应重复意识水平的行为评估来诊断意识水平状态？如果是的话，应当保持怎样的频率？
推荐：意识水平的分类从来不应单纯基于某一种单一的评估方法（证据少，强烈推荐）。
问题 6：应使用完整无应答轮廓评分（FOUR）来对 ICU 的 DoC 患者进行意识水平的诊断吗？
推荐：推荐使用 FOUR 评分来评估 ICU 中 DoC 患者的意识水平，而不是 GCS 评分（中度证据，强烈推荐）。
因为 ICU 时间有限，且患者需要插管。虽然 FOUR 评分不如 CRS-R 敏感，但四分法更便于临床医生和 ICU 护理人员的频繁评估。
与 Glasgow 昏迷量表（GCS）相比，FOUR 评分的评估还包括眼动评估，它可以减少闭锁综合征和最小意识状态（MCS）的误诊，并能更准确地区分昏迷患者和恢复中的患者。
问题 7：是否应使用痛觉昏迷量表-修订版（NCS-R）来诊断 DoC 患者不适或痛觉的征象？
推荐：未找到符合条件的研究，建议考虑将 NCS-R 用于不适征象的定期监测（证据极少，弱推荐）。
问题 8：是否应使用 ICU 意识混乱评估法（CAM-ICU）来诊断 ICU 的 DoC 患者的谵妄情况？
推荐：建议不要在 ICU 的 DoC 患者中使用 CAM-ICU（证据极少，弱推荐）。
功能性神经影像学检查
问题 1：静息态 PET 检查是否应用于 DoC 患者隐蔽的意识状态征象的诊断？
推荐：静息态氟脱氧葡萄糖（FDG）PET 可被认为是无反应患者多模式评估的一部分 (证据少，弱推荐)。目前的证据表明，静息态 PET 对 VS/UWS 与 MCS 的鉴别具有较高的敏感性和特异性。
问题 2：静息态功能性 MRI（fMRI）检查是否应用于 DoC 患者隐蔽的意识状态征象的诊断？
推荐：如果患者需要进行标准的临床结构性 MRI 检查的话，推荐在多模式评估中加入一个静息态 fMRI 序列 (证据少，弱推荐)。静息态 fMRI 也可以为镇静患者提供有价值的信息，但镇静和运动的伪影可能会混淆结果。
问题 3：默认模式网络检查是否可应用于 DoC 患者隐蔽的意识状态征象的诊断？
推荐：同问题 2 的推荐，当需要进行标准（结构性）MRI 检查时，推荐添加静息态 fMRI 序列作为多模式评估的一部分。默认模式网络只是众多静息态 fMRI 网络中的一种，可以用来补充 DoC 患者的行为评估 (证据少，弱推荐)。
问题 4：被动性 fMRI 方法是否可应用于 DoC 患者隐蔽的意识状态征象的诊断？
推荐：考虑到所采用的方法作用轻微且具有异质性，仅建议在研究方案中使用被动性 fMRI 方法 (证据少，弱推荐)。
问题 5：主动性 fMRI 方法是否可应用于 DoC 患者隐蔽的意识状态征象的诊断？
推荐：建议将主动性功能磁共振成像（fMRI）方法作为临床无指令应答患者的多模式评估的一部分（中度证据，弱推荐）。功能性核磁共振成像对隐蔽意识的检测具有较高的特异性，但敏感性较低。
问题 6：显著刺激和/或熟悉的活动刺激是否可应用于 DoC 患者隐蔽的意识状态征象的诊断？
推荐：建议通过 fMRI 来使用显著刺激对 DoC 患者进行检查（证据极少，弱推荐）。
基于 EEG 的技术，包括经颅磁刺激脑电图（TMS-EEG）和诱发电位
问题 1：临床标准化 EEG 检查后，目视分析能否鉴别昏迷、植物人状态/无反应清醒综合征（VS/UWS）与 MCS？
推荐：临床标准脑电图的目视分析似乎能检测出意识留存的患者，其特异性高，但敏感性低 (证据少，强烈推荐)。
标准脑电图补充了 DoC 的行为和神经影像学评估。排除非惊厥性癫痫持续状态至关重要。需重点分析脑电背景活动和脑电对外部刺激的反应性。
问题 2：临床标准化 EEG 检查的非目视分析（即数字分析）能否鉴别昏迷、VS/UWS 与 MCS？
推荐：标准脑电图的非目视分析（即数字分析）尚不能被推荐用于 VS/UWS 和 MCS 的鉴别 (证据非常少，弱推荐)。
问题 3：相对于床旁检查，睡眠脑电图是否有助于鉴别昏迷、VS/ UWS 与 MCS?
推荐：建议将睡眠脑电图用于 VS/UWS 与 MCS 的鉴别，作为多模式评估的一部分 (证据不足，弱推荐)。
问题 4：高密度脑电图 (如 ≥ 32 个电极) 与床旁检查相比，能鉴别昏迷、 VS/ UWS 与 MCS 吗?
推荐：建议将高密度脑电图定量分析作为 VS/UWS 与 MCS 鉴别时，多模式评估的一部分 (中度证据，弱推荐)。
高密度脑电图在未来 VS/UWS 与 MCS 鉴别中可能发挥更重要的作用。高密度脑电图方法对隐蔽意识的检测具有很高的特异性，但灵敏度很低。
问题 5：与床旁检查相比，认知诱发电位能否可鉴别昏迷、VS/ UWS 与 MCS?
推荐：用于 VS/UWS 与 MCS 鉴别的认知诱发电位可作为多模式评估中的一部分 (证据不足，弱推荐)。
问题 6：与床旁检查相比，使用经颅磁刺激（TMS）脑电图模式是否有助于鉴别昏迷和 VS/UWS 与 MCS?
推荐：建议将 TMS-EEG 作为 VS/UWS 与 MCS 鉴别的多模式评估的一部分 (证据少，弱推荐)。
编译 | 幸福的味道
编辑 | 王弘
投稿 | wanghong@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
