新冠肺炎(NCP)糖皮质激素该不该用?如何用?策略来了!

2020-02-11 10:57 来源:丁香园 作者:CAP-China
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2019 年 12 月武汉发现多例聚集性不明原因肺炎患者,经研究证实为 2019 新型冠状病毒 (2019-nCoV) 引起。新型冠状病毒肺炎疫情目前已蔓延至全国, 截至 2020 年 2 月 6 日,全国已累计报告确诊病例 31161 例。大量新发病例的出现为疾病管理带来了巨大挑战,为规范临床诊治,国家卫生健康委迅速制定了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》,目前已更新至试行第五版。

糖皮质激素在病毒性肺炎中的应用目前存在一定争议。一项 Cochrane 系统 综述表明糖皮质激素可以降低重症社区获得性肺炎患者的病死率 [1]。对于冠状病毒感染,在 2003 年严重急性呼吸综合征 (severe acute respiratory syndrome,SARS) 流行期间,糖皮质激素曾被广泛应用于重症患者,一项回顾性队列研究结 果显示糖皮质激素可降低病死率和住院时间 [2]。然而,也有研究结果表明糖皮质 激素可能增加 SARS 患者的病死率,并延迟病毒的清除时间 [3,4]。在中东呼吸综合征 (Middle East respiratory syndrome,MERS) 患者中,糖皮质激素的使用亦有争议 [5,6]。此外,多项观察性研究结果提示激素可增加流感病毒肺炎的病死率 [7,8]。 最近发表于 Lancet 杂志的一篇述评文章不建议在新型冠状病毒肺炎患者中使用 糖皮质激素 [9]。因此,糖皮质激素在新型冠状病毒肺炎的患者中,需谨慎使用, 严格把握适应证和用量。

为了规范临床激素的使用,作为卫健委「新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案」 的补充,特提出以下建议。


1. 原则:

(1) 慎用糖皮质激素,严禁使用糖皮质激素退热。

(2) 对于新型 冠状病毒感染前因自身免疫病、肾病综合征、支气管哮喘等基础病已经规律使用 糖皮质激素的患者,经专科会诊后可继续使用。糖皮质激素的使用剂量应该结合 患者基础病和感染严重程度个体化使用。

(3) 对于新型冠状病毒感染前因各种原 因 (如睡眠呼吸障碍、慢性肺动脉高压、间质性肺疾病、尘肺等) 已经存在低氧 血症,糖皮质激素适应证掌握应该更加严格。


2. 适应证 (以下 4 个条件需同时具备):

(1) 成人 (年龄 ≥ 18 岁);

(2) 经 过聚合酶链式反应 (PCR) 或血清抗体确诊的新型冠状病毒感染患者;

(3) 症状 (包括发热、咳嗽或其他相关感染症状) 发生 10 d 以内,影像学证实为肺炎且 快速进展;

(4) 静息未吸氧状态下,患者血氧饱和度 (SPO2)≤ 93% 或呼吸急促 (呼吸频率 ≥ 30 次/min) 或氧合指数 ≤ 300 mmHg。


3. 以下情况慎用:

(1) 糖尿病患者,正在接受口服药物或胰岛素治疗;

(2) 已知的甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松或其他赋形剂过敏;

(3) 难治性高血压;

(4) 癫痫或谵妄状态;

(5) 青光眼;

(6) 已知的近 3 个月内活动性消化道出血;

(7) 已知的难以纠正的低钾血症;

(8) 已知继发细菌或真菌感染;

(9) 已知的 免疫抑制状态 (如化疗、放疗或术后 1 个月内,HIV 感染);(10) 严重淋巴细胞 减低 (外周血淋巴细胞绝对值<300/μl)。


4. 用法、用量和疗程:

(1) 体重<80 kg: 第 1 天,甲泼尼龙 20 mg/次,2 次/d; 第 2 天,如体温<38 °C,甲泼尼龙 20 mg/次,2 次/d,维持 6 d; 期间任 何一天体温 ≥ 38 °C,当天剂量可增加至 40 mg/次,2 次/d。

(2) 体重 ≥ 80 kg: 第 1 天,甲泼尼龙 40 mg/次,2 次/d; 第 2 天,如体温<38 °C,甲泼尼龙 40 mg/次,2 次/d,维持 6 d; 期间任何一天体温 ≥ 38 °C,当天剂量可增加至 60~80 mg/次,2 次/d。

给药方式: 医师可根据病情酌情考虑,建议静脉点滴为主。若病情允许,可逐渐过渡为口服。


参考文献:

[1]Stern A, Skalsky K, Avni T, et al. Corticosteroids for pneumonia[J].Cochrane Database Syst Rev, 2017(12). DOI:10.1002/14651858.CD007720.pub3.

[2]Chen R, Tang X, Tan Y, et al. Treatment of severe acute respiratory syndrome with glucosteroids: the Guangzhou experience[J]. Chest, 2006,129(6): 1441–1452. DOI: 10.1378/chest.129.6.1441.

[3]Auyeung TW, Lee JSW, Lai WK, et al. The use of corticosteroid as treatment in SARS was associated with adverse outcomes: a retrospective cohort study[J]. J Infection, 2005, 51(2): 98–102. DOI:10.1016/j.jinf.2004.09.008.

[4]Lee N, Allen Chan KC, Hui DS, et al. Effects of early corticosteroid treatment on plasma SARS-associated Coronavirus RNA concentrations in adult patients[J]. J Clin Virology, 2004, 31(4): 304–309. DOI: 10.1016/j.jcv.2004.07.006.

[5]Arabi YM, Mandourah Y, Al-Hameed F, et al. Corticosteroid Therapy for Critically Ill Patients with Middle East Respiratory Syndrome[J]. Am J Resp Crit Care Med, 2018, 197(6): 757–767. DOI: 10.1164/rccm.201706-1172OC.

[6]Alfaraj SH, Al-Tawfiq JA, Assiri AY, et al. Clinical predictors of mortality of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) infection: a cohort study[J]. Travel Med Infect Dis, 2019, 29: 48-50. DOI: 10.1016/j.tmaid.2019.03.004.

[7]Moreno G, Rodríguez A, Reyes LF, et al. Corticosteroid treatment in critically ill patients with severe influenza pneumonia: a propensity score matching study[J]. Inte Care Med, 2018, 44(9): 1470-1482. DOI:10.1007/s00134-018-5332-4.

[8]Cao B, Gao H, Zhou B, et al. Adjuvant Corticosteroid Treatment in Adults With Influenza A (H7N9) Viral Pneumonia[J]. Crit Care Med, 2016, 44(6):e318-328. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001616.

[9] Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury[J]. Lancet, 2020. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30317-2.

作者:赵建平 1 胡轶 2 杜荣辉 3 程真顺 4 金阳 5 周敏 6 张静 7 瞿介明 6 曹彬 8

1 华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科,武汉 430030;2 武汉市中心医院呼吸与危重症医学科 430014;3 武汉市肺科医院呼吸与危重症医 学科 430030;4 武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科 430071;5 华中科技大学 同济医学院附属协和医院呼吸与危重症医学科,武汉 430022;6 上海交通大学医 学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科 200025;7 复旦大学附属中山医院呼吸与 危重症医学科,上海 200032;8 中日友好医院呼吸中心 中国医学科学呼吸病学研究院 呼吸疾病国家临床研究中心,北京 100029;

通信作者: 曹彬,瞿介明

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编辑: 黄建琴

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