美国当地时间2月7日，《JAMA》在线发表了武汉大学中南医院重症医学科主任彭志勇关于新冠肺炎的论文。此前，彭志勇因早在1月6日就预料到新冠肺炎疫情或将加重，而提前在ICU预留了16张病床，并且于1月初判断出新冠肺炎为烈性传染病而在科室中采取严格隔离措施而在舆论中备受关注。
他在媒体采访中透露过，作为从1月初就开始收治患者的武汉大医院ICU科室主任，他“白天在ICU看病，利用晚上的时间做了一些研究”，研究的结果，正是《JAMA》今天发布的这篇论文。
这篇论文明确的提示了暂时没有有效的抗病毒药物，由于这批患者大部分接受了抗病毒治疗（124人使用了奥司他韦）以及抗生素治疗（莫西沙星，89人；头孢菌素，34人；阿奇霉素，25人），研究者得以观察这些药物是否起效，结论是：没有显示明显作用。
《JAMA》发布的原文和作者名单
首次死亡患者统计分析发布
彭志勇的这篇论文是迄今为止统计数量最大的新冠肺炎病例研究论文，共纳入138例患者，平均年龄56岁，75人（54.3%）为男性。
这批患者平均从第一次出现症状到出现呼吸困难的中位时间是5.0天，到入院中位时间是7.0天，到出现ARDS（呼吸窘迫综合征）中位时间是8.0天。截至2月3日，47名患者（34.1%）出院，在活着出院的人中，住院中位数为10天。
这其中，有36名转入ICU的危重症患者，危重症率为26%。36人中最终有6人死亡，意味着这批患者的病死率为4.3%。进入ICU的存活患者，9人出院回家，10人病情平稳后转出ICU，还有11人仍在ICU。
彭志勇的此次研究首次总结了死亡患者的病程特征，与存活患者的病程进展进行了对比：具体为5名死亡患者与28名存活患者的动态数据，选择这33例患者进行分析对照，是由于这33人有完整的病程记录。用于分析对照的数据包括白细胞指标、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、D-二聚体、血尿素氮以及肌酐数值。
以下图中橘色曲线为死亡患者的病程指标记录，灰色曲线为存活指标，横坐标数据为疾病发生天数。对比结果如下：
图A为细胞数据对比，图中黑色横线为正常白细胞指标上限，可以看到，存活患者的白细胞指标从发病到第19天未超过正常上限，而死亡患者的白细胞指标第7天左右开始快速上升，在第9天超过正常值上限，且此后维持在较高水平。
图B中性粒细胞计数对比，黑色横线代表正常值上限。可以看到，与上图情况类似，死亡患者的中性粒细胞指标也于7-9天走高并在此期间超过正常值，此后维持较高水平。
图C为淋巴细胞计数，图中红色横线为正常淋巴细胞计数的下限。可以看到，不论是死亡患者还是存活患者，淋巴细胞计数都是偏低的，只不过死亡患者的淋巴细胞计数比存活患者下降得更多，不仅起点更低，且更长时间得维持在非常低的水平。从病程时间上看，死亡患者的淋巴细胞计数在第5天就跌到了极低水平，下降非常猛烈，而存活患者淋巴细胞下降较为缓和，于第9天到达第一个低点。
图D为D-二聚体水平，D-二聚体提示凝血功能水平。图中黑色横线代表正常D-二聚体正常上限水平，可以看到，存活患者的D-二聚体在13天的病程中并未超过正常上限，且起伏不大，而死亡患者的D-二聚体水平不断上升，于7-9天突破正常值，且此后维持在较高水平。
图E为血尿素氮水平，黑色线为正常值上限。同样可以看到，存活患者的血尿素氮虽然有轻微波动和接近上限的时候，但死亡患者的血尿素氮水平上涨十分明显，不仅在发病第11天之后直接一飞冲天，在前期也比存活患者更高，波动更为剧烈，在第7天出现小高峰。
图F为肌酐指标，与血尿素氮走势类似。图中黑色横线为肌酐正常值上限，死亡患者于第11天开始肌酐水平快速上升，但在前期病情重肌酐波动比存活患者更明显，且水平更容易超过正常值上限。
论文分析指出，在住院期间，大部分患者都出现了淋巴细胞计数下降的情况，但是死亡患者在整个过程中这一情况更为严重。中性粒细胞和白细胞在死亡患者当中总体数值更高。同时，随着病情的进展和恶化，死亡患者在病情后期会发生血尿素氮和肌酐快速上升的情况。
针对上述数据，论文在讨论环节进行了死因推测，文中指出——中性粒细胞病可能与病毒入侵引起的细胞因子风暴有关；凝血激活可能与持续的炎症反应有关；急性肾损伤可能与病毒、缺氧和休克的直接影响有关。以上三种途径可能是引发死亡的协同因素。
此外，彭志勇在接受媒体采访时曾经单独提到淋巴细胞细胞数量的重要性，他指出“新冠病毒最大的危害是攻击人的免疫系统，导致淋巴细胞下降、肺功能受损、呼吸衰竭”，“如果患者淋巴细胞指数一直往下掉，那就很危险，最终病毒会不断繁殖，把患者的免疫系统彻底摧毁”，因此“ICU的主要任务是帮助患者维持身体机能……等患者的淋巴细胞逐渐往上升，免疫力慢慢恢复，就能把病毒清除掉”。
危重症患者的特征
ICU的36名危重患者中，4人（11.1%）高流量氧治疗；15 人（41.7%）进行非侵入性机械通气；17 人（47.2%）进行侵入性机械通气，其中4人使用ECMO，彭志勇此前对媒体表示，这4例使用ECMO的患者都被抢救了回来。
除了死亡患者与存活患者的差异，实验室检查差异性也表现在进入ICU的危重症患者和普通病房患者之间，ICU内患者的实验室检查数据的异常项目比普通患者更多。研究者分析，这些实验室检查异常可能提示，新冠肺炎与细胞免疫缺陷、凝血激活、心肌损伤、肝损伤和肾损伤有关。
论文补充说明，这些实验室检查异常与以前在MERS-CoV和SARS-CoV感染患者中观察到的异常相似。
此外，从并发症发生情况来说，ICU内的危重症患者也更容易发生休克、急性心肌损伤、心律不齐、ARDS（呼吸窘迫综合征）以及急性肾损伤。
休克、急性心肌损伤、心律不齐、ARDS以及急性肾损伤在ICU和非ICU患者中发生率的统计，可以看到ICU患者发生上述并发症的几率显著增高
最后，与一贯的观察特征相吻合，危重患者的平均年龄比其他患者更高。
以上这些指标趋势为临床上如何预测患者预后提供了一些参考。需要注意的是，研究者也指出了目前数据的局限性，由于没有采集患者血浆用于评估脓毒血症，文中缺乏使用病毒载量来评估病情严重性的数据。
暂时没有有效抗病毒药物
这篇论文明确的提示了暂时没有有效的抗病毒药物，由于这批患者大部分接受了抗病毒治疗（124人使用了奥司他韦）以及抗生素治疗（莫西沙星，89人；头孢菌素，34人；阿奇霉素，25人），研究者得以观察这些药物是否起效，结论是：没有显示明显作用。
院内感染严重
根据研究者推测，138名患者中，竟然有高达57人（41.3%）在医院感染！
在院内感染的人当中包括17名因为其他原因当时已经住院的患者（12.3%）和40名医护人员（29%）。
住院患者中，7人来自外科，5人为内科患者，5人为肿瘤科患者。
在受感染的义务工作者中，31人（77.5%）在普通病房工作， 7人（17.5%）在急诊科工作，2人（5%）在ICU工作。
普通病房感染的医务人员中，有十几人是因为一名有腹部症状的患者住进外科病房而感染。这名患者同时还感染了同一病房的其他4名住院患者。
总结
中南医院这138例新冠肺炎患者中，41.3%为医院感染，26%的患者进入ICU治疗，4.3%的患者死亡。危重症死亡率在16%左右（6/36）。
参考文献：
doi:10.1001/jama.2020.1585
作者：姜飞熊
来源：医学界儿科频道
