新冠病毒防控形势下,急性心梗诊治流程和路径中国专家建议(第一版)

2020-02-06 11:15 来源:丁香园 作者:心血管时间公众号
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1. 引言

自 2019 年 12 月以来,新型冠状病毒 (2019-nCoV) 在武汉感染流行并迅速蔓延全国各地,根据国家整体防控方案,绝大部分地区启动限制出入、限制交通等措施。
此特殊形势对于急性心肌梗死患者的转运救治流程可能造成一定影响。但急性心肌梗死发病急、致死性高、最佳救治窗口期短、且容易合并呼吸系统感染及呼吸、循环衰竭,更加需要就地积极治疗。
为规范管理、易化流程,现制定急性心肌梗死诊治流程和路径策略,供广大同道参考。同时我们也会根据疫情的变化及对疾病的进一步认识更新该建议。

2. 总体原则

2.1 就近原则
鼓励急性心肌梗死患者就近就诊、原地治疗,尽量减少患者转运和人员流动。

2.2 安全防护原则
原则上伴有发热等其他呼吸道症状的急性心肌梗死患者在发热门诊首诊,若为疑似 2019-nCoV 感染病例则收入医院隔离病房,待排除 2019-nCoV 感染后,方可转入心脏监护病房。

2.3 溶栓优先原则
对于疑似或确诊为 2019-nCoV 感染的患者,若合并 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI),原则上应就地收入隔离病房,无溶栓禁忌证者优先选择溶栓治疗。有溶栓禁忌证的高危患者,评估感控风险后可在符合感控要求的指定隔离导管室进行介入治疗,术后转入隔离病房。导管室人员实行三级防护。

2.4 定点转运原则
对于病原学检测阳性的 2019-nCoV 感染患者,合并急性心肌梗死,若心血管病情尚稳定,而以呼吸道症状为主的高危患者,原则上应转运至当地卫健委指定的定点医院进行治疗。

2.5 远程会诊原则
鼓励各省、市、地区大型综合性医院心内科或心血管专科医院启动远程会诊、指导下级医院或传染病院等专科医院的急性心肌梗死救治。

3. 急性心肌梗死的诊治流程

3.1 STEMI[1]
接诊 STEMI 患者后,先通过病史采集及体温、心电图、胸部 CT、血标本采集等检查进行 2019-nCoV 初步筛查(图 1)。
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3.1.1 疑似或确诊的 2019-nCoV 感染性肺炎患者合并 STEMI 患者
生命体征稳定的 STEMI 患者:
1)STEMI 发病时间在 12h 内:处于再灌注时间窗内的患者,若无溶栓禁忌证,则首选在隔离病房行溶栓治疗,建议使用三代溶栓药物,溶栓成功后继续在隔离病房治疗,待肺炎痊愈后择期行介入治疗;
处于再灌注时间窗内的患者,若有溶栓禁忌证或溶栓失败,则需综合评估经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和感控风险;若获益大于风险,则在指定隔离导管室进行 PCI 治疗,术后转入隔离病房;反之则直接到隔离病房保守治疗。
2)STEMI 发病时间在 12h 以上:综合评估 PCI 和感控风险;若获益大于风险,则在具有指定隔离导管室进行 PCI 治疗,术后转入隔离病房;反之则直接到隔离病房保守治疗。
生命体征不稳定的 STEMI 患者:
1)以肺炎为主:转入隔离病房保守治疗。
2)不是以肺炎为主:评估 STEMI 的发病时间是否大于 12h。后续步骤同生命体征稳定的 STEMI 患者的处理流程。

3.1.2 排除 2019-nCoV 感染
1)STEMI 发病时间在 12h 内:若无溶栓禁忌证,则首选在 CCU 病房行溶栓治疗,建议使用三代溶栓药物,溶栓成功后继续药物治疗,择期行介入治疗,若为感染患者较集中地区可考虑同时进行病毒核酸检测。
处于再灌注时间窗内的患者,若有溶栓禁忌证或溶栓失败,则需综合评估 PCI 获益和风险;若获益大于风险,则在符合指定隔离导管室进行 PCI 治疗;反之则直接到 CCU 病房保守治疗。
2)STEMI 发病时间在 12h 以上:综合评估 PCI 风险和获益;若获益大于风险,则在符合感控要求指定隔离导管室进行 PCI 治疗;反之则直接到 CCU 病房保守治疗。
核酸阳性和(或)肺 CT 确诊者,继续专用隔离病房治疗,启动 MDT 诊治流程,兼顾呼吸与心血管疾病;阴性者过渡病房(仍隔离)治疗。
注(上下滑动查看)STEMI 患者溶栓的禁忌证:(1)心肺复苏术后;(2)血压超过 200/120 mmHg 者;(3)不能排除主动脉夹层分离者;(4)近期有活动性出血,出血性疾病或出血倾向者,特别是有脑出血史者;(5)近期曾有过各类手术或外伤者;(6)妊娠者;(7)有严重肝肾功能损害者。STEMI 患者溶栓的适应证:(1)发病 12h 以内,无溶栓禁忌证的 STEMI 患者;(2)患者就诊早(发病 ≤ 3h)而不能及时进行介入治疗者;(3)对再发心肌梗死患者,如果不能立即(症状发作后 60min 内)进行介入治疗;(4)对发病 12~24h 仍有进行性缺血性疼痛和至少 2 个胸导联或肢体导联 S-T 段抬高>0.1mV 的患者,若无急诊 PCI 条件,在经过选择的患者也可溶栓治疗。

3.2 非 ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI)[2]
所有 NSTEMI 患者,通过病史采集及体格检查(CT)进行 2019-nCoV 初步筛查(筛查流程参考 2019-nCoV 防控指南 [3-5],图 2)。

2.png

3.2.1 通过病史及体格检查评估暂无 2019-nCoV 感染迹象者,原则上药物治疗为主,如演变为 STEMI,首选溶栓治疗。但亦需要结合危险分层,酌情评估是否需急诊介入治疗。

3.2.2 通过病史及基本体格检查疑似病例,立即启动专用通道,及医护防护流程,就地隔离及药物治疗,同时进行核酸标本采集。对于演变为 STEMI 的患者首选溶栓治疗。

3.2.3 核酸阳性或肺 CT 确诊者,继续专用隔离病房治疗,启动 MDT 诊治流程,兼顾呼吸与心血管疾病;阴性者过渡病房(仍隔离)治疗,抗栓等药物治疗为主。

4. 急性心肌梗死患者转运策略

4.1 确诊或疑似 2019-nCoV 患者合并急性心肌梗死的转运适应证
4.1.1 发病 12h 内病情稳定的 STEMI 患者,优先选择隔离条件下溶栓治疗,建议选择三代溶栓剂,待肺炎痊愈后择期行介入治疗;
如有溶栓禁忌证或溶栓失败的高危患者,优先选择具有急诊 PCI 资质和指定隔离导管室的 2019-nCoV 定点医院,即刻转运。
4.1.2 发病 12h 内或 12~48h 内,病情不稳定者(顽固性心肌缺血症状,或伴血流动力学不稳定,危及生命的心律失常),优先选择具有急诊 PCI 资质和指定隔离导管室的 2019-nCoV 定点医院,即刻转运。
4.1.3 病情稳定的 NSTEMI 患者,接受早期抗栓治疗。病情不稳定或高危患者,优先选择具有急诊 PCI 资质和指定隔离导管室的 2019-nCoV 定点医院,即刻转运。
4.1.4 对于发生心脏骤停、恶性心律失常、急性心力衰竭或心源性休克等的急性心肌梗死患者,在隔离防护下进行就地抢救、血流动力学支持。再次评估患者生命特征、患者可耐受转运时程、救护车条件等,优先选择具有急诊 PCI 资质和指定隔离导管室的 2019-nCoV 定点医院进行转运。


4.2 确诊或疑似 2019-nCoV 患者合并急性心肌梗死的转运防护
4.2.1 联系急救中心,启动 2019-nCoV 患者专用的转运途径。负责转运的医务人员启用相应防护等级。配戴 N95 口罩和护目镜,穿隔离服、防护手套、防护面具和鞋套等。条件允许时,选用负压型救护车进行转运。
4.2.2 转运过程中,患者应佩戴专用口罩,如有条件应对患者实行负压隔离舱转运。
4.2.3 转运过程中尽量使用一次性诊疗器械、器具和物品。非一次性物品每次使用后应采用 1000~2000mg/L 含氯消毒剂进行彻底擦拭消毒。
4.2.4 交接或转运 2019-nCoV 患者时使用的平车应与其他患者区分,使用一次性床单被罩,被褥做到一人一用一消毒,并做好标识及使用后的终末处理,避免与其他患者交叉感染。
4.2.5 交接或转运过程中应注意公共区域及用具的防护,包括门把手、各种开关、电话机等。转运人员直接或间接接触过患者的外层帽子、口罩、手套、鞋套、防护服等均视为污染物品,务必遵照感控要求统一处理。
4.2.6 对转运车辆进行清洗消毒,转运过程中如遭遇患者排泄物、分泌物、呕吐物等污染,先用吸湿材料如纸巾去除可见污染,再用 3000~5000mg/L 含氯消毒剂浸泡后的抹布覆盖 30~60min 后,再进行擦拭消毒。

5. 急性心肌梗死治疗流程中的防护策略

5.1 接诊
对于所有行介入诊疗手术患者测量体温,询问 2 周内有无疫情接触史,加强对手术患者和家属的健康教育及疫情筛查。一旦发现立即上报科主任、护士长,启动医院上报、会诊流程,做好防护。


5.2 处理
5.2.1 对于需要行介入手术治疗的疑似或确诊 2019-nCoV 感染的肺炎患者,安排在指定隔离导管室进行,在诊疗期间始终开启等离子消毒器进行消毒。
5.2.2 手术期间导管室内仅保留必要的物品、器械和仪器,精简参加术员。
5.2.3 所有工作人员在执行诊疗操作时做好防护 
1)排除疑似或确诊 2019-nCoV 感染的肺炎患者必须正确佩戴外科口罩、戴外科手套、穿一次性手术衣。
2)对于疑似或确诊 2019-nCoV 感染的肺炎患者必须正确佩戴 N95 口罩、护目镜、铅衣、穿一次性防护服后再穿手术衣、戴双层无菌手套。
3)在接触患者前后必须实施手卫生,注意掌握洗手的时机,注意「两前三后」(无菌操作前;接触患者前后;接触患者血液、体液后;接触患者周围环境后),穿上防护服前要洗手,术后离开机房人员必须先更换手套、再脱防护衣和脚套,脱下手套后用手消毒剂按照「七步洗手法」消毒双手,再脱口罩、防护目镜等,出机房后流动水下洗手,避免使用手消产品,避免交叉感染。
4)导管室门外悬挂「感染手术,无关人员不得进出」的警示牌。术中安排 2 名护士。一名在内,一名在外,手术所有人员必须待在机房内,不得随意进出。
5.2.4 非全麻患者,给患者带外科口罩,全麻患者术后按照规范消毒麻醉机。
5.2.5 所有手术均采用一次性手术包和一次性手术器械、辅料、耗材,术毕一次性医疗垃圾、锐器盒等用 1000mg/L 的含氯消毒剂喷洒,套双层黄色医疗废物袋扎紧,外贴「医疗废物外包警示标签」注明 2019-nCoV,单独放置,由污染布类收取⼈员定时回收处理。
5.2.6 手术间周围环境遵循「消毒—清洁—再消毒」原则。
手术中:疑似或确诊 2019-nCoV 病例患者在手术期间,关闭好缓冲间,手术间等离子消毒器持续消毒状态方可实施手术;术中有污染的及时用 1000mg/L 的含氯消毒剂擦拭。
术毕 [6]:地面用 1000mg/L~2000mg/L 的含氯消毒剂拖地 2 次;空气消毒后静置 24h 再行其他的手术。所有空调和空气过滤网进行现场维护及消毒。
5.2.7 仪器设备处理 [6] 尽量用一次性的,术前将机房内暂时不用或可能不用的物品全部移至室外,以免被污染,手术所需用物准备齐全并放入机房内。复用器械、听诊器、转运车等仪器设备用 1000mg/L 的含氯消毒剂擦拭物体表面,消毒 2 次,间隔 10min。
5.2.8 铅衣消毒   
术中使用过的铅衣用含氯消毒湿巾纸巾消毒后再用清水纱块擦拭,悬挂在铅衣架上晾干。
5.2.9 手术结束后,所有参与手术人员,沐浴更衣离开心导管室。


5.3 加强个人防护
5.3.1 建立三级防护机制   
在 2019-nCoV 流行期间,择期手术须进行 2 次筛查(病房和导管室各一次);发现疑似或确诊病例,取消手术或延期手术。
急诊疑似或确诊 2019-nCoV 病例,危及生命体征的患者方可实施手术,接触特殊患者的所有人员必须按三级防护标准穿戴:一次性帽子、洗手衣+一次性手术服+铅衣+一体式防护服、护目镜、N95 口罩、长筒鞋套、手套等,杜绝参观人员进入该手术间。
5.3.2 建立标准预防流程   
在 2019-nCoV 流行期间,因病毒潜伏期长,且在潜伏期具有传染性,因此标准预防措施落实非常重要:
1)病毒对紫外线和热敏感,56℃ 30 分钟即可有效灭活。乙醚、75% 酒精、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等均可有效灭活该病毒,空气消毒方式采用等离子消毒器进行消毒 [7-8]。
2)每日对导管室环境进行无死角终末消毒,消毒范围不仅仅在洁净区落实,办公区也要落实,并需要增加消毒频次。洁净区走廊与辅间每日>4 次,手术间每日大于当日手术台次。办公区每日 1 次空气消毒,2 次物表、地面消毒等 [9]。
3)使用含氯消毒剂进行物表消毒时需增强有效浓度(1000~2000mg/L)。
5.3.3 建立医务人员「医学观察」管理方案   
参与确诊 2019-nCoV 感染手术的医务人员进行「医学观察」二周;观察期间根据感染 2019-nCoV 的临床症状与体征每日监测体温、呼吸情况,并使用专用表格进行填写,上报主管部门;观察期间出现异常,及时就医治疗。

6. 小结
目前 2019-nCoV 肆虐全国,各地医疗工作都把防控疫情作为重中之重。在此特殊时刻,我们需要对急性心肌梗死患者的诊疗过程做出调整。

在急性心肌梗死患者的救治过程中,需要把握「就近治疗、安全防护、溶栓优先、定点转运、远程会诊」这五个原则。
对于 STEMI 患者,要根据是否存在疑似或确诊的 2019-nCoV 感染可能性、STEMI 发病时间窗、生命体征是否稳定来选择不同治疗策略;对于 NSTEMI 患者,要根据是否存在疑似或确诊的 2019-nCoV 感染可能性、危险分层来选择治疗适宜方案。
特殊时期,广大心血管医生包括介入医生要重拾溶栓的禁忌证和适应证的相关要点。在急性心肌梗死患者的救治过程中,要全程加强防护。在心肌梗死患者的转运过程中,牢牢把握转运适应证和防护措施。


编写小组(按照姓氏拼音排序):卜 军,陈 茂,程晓曙,董一飞,方唯一,葛均波,龚艳君,何 奔,黄 岚,霍 勇,贾绍斌,蒋 峻,李 悦,李 昭,梁 春,刘学波,刘震宇,马 翔,马依彤,钱菊英,沈成兴,沈涤非,沈 雳,石瑞正,苏 晞,孙英贤,唐熠达,王建安,吴 岳,向定成,徐通达,徐亚伟,杨跃进,曾和松,张 澄,张国刚,张瑞岩,张书宁,张 运,张 钲,郑 博,周 宁

来源:严道医声网

中国医师协会心血管内科医师分会

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编辑: 黄建琴

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