如何正确使用糖皮质激素?

2020-02-04 10:33 来源:微信公众号 - shwjwyzc 作者:上海药讯公众号
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许多患者一听说要用糖皮质激素,会立马警惕起来,其实糖皮质激素不是洪水猛兽。糖皮质激素是人体自身肾上腺皮质束状带分泌的一类甾体激素,生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛,不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需,且具有调节钾、钙和水排泄的作用,对维持机体内外环境平衡起重要作用。

药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用,但是不适当的使用或长期大剂量使用可导致多种不良反应。临床上使用的糖皮质激素按给药途径分为口服给药、吸入给药、皮肤给药,每种给药途径的不良反应不尽相同。



口服给药


一些自身免疫系统疾病需要长期口服糖皮质激素,可带来一些全身的不良反应,主要反映在:


1、长期大剂量使用,可引起水、盐、糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱,表现为向心型肥胖、满月面容、多毛、无力、低血钾、水肿、高血压和糖尿病等,临床上称之为库欣综合征。一般停药后会自行逐渐消退,数月或较长时间后可恢复正常,必要时可配用降压、降糖、补钾等对症治疗。长期使用还会导致骨质疏松,应该适当补充维生素D及钙剂。


2、诱发或加重感染:糖皮质激素有抗炎作用,但不具有抗菌作用,且能降低机体抗感染能力,使机体抗病能力下降,利于细菌生长、繁殖和扩散。因此,长期用皮质激素可诱发感染或使机体内潜在的感染灶扩大或扩散,还可使原来静止的结核灶扩散。在用药过程中应注意病情的变化及是否有诱发感染现象,同时给予抗感染治疗。


3、诱发或加重消化性溃疡:糖皮质激素除妨碍组织修复、延缓组织愈合外,还可使胃酸及胃蛋白酶分泌增多,又能减少胃粘液分泌,降低胃粘膜的抵抗力,可诱发或加重胃、十二指肠溃疡出血,甚至造成消化道穿孔。


4、神经症状:可发生激动、失眠,个别病人可诱发精神病,癫痫病人可诱发癫痫发作。故有精神病倾向病人、精神病人及癫痫者应禁用。


5、肾上腺皮质萎缩或功能不全:较长期应用该药,由于体内糖皮质激素水平长期高于正常,可引起负反馈作用,而影响下丘脑及垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素,使内源性糖皮质激素分泌减少或导致肾上腺皮质激素功能不全。


6、反跳现象及停药症状:长期应用激素,症状基本控制时,若减量太大或突然停药,原来症状可很快出现或加重,此种现象称为反跳现象。这是因病人对激素产生依赖作用或症状尚未完全被控制所致。处理措施为恢复激素用量,待症状控制后再缓慢减量。



吸入给药 


支气管哮喘和过敏性鼻炎等治疗首选吸入性糖皮质激素,正确使用吸入技术和装置仅有1%的药量会通过吞咽等途径进入血液,不易导致全身不良反应。吸入疗法是以呼吸道粘膜治疗,故以口腔呼吸道局部不良反应为主。


1、念珠菌性口腔炎和咽喉炎等局部霉菌感染。预防措施包括吸入糖皮质素后及时漱口,配合有口腔保护管的压舌雾化吸入装置吸入、掌握正确的吸入技术等。一旦发生该并发症,通常停药数天即可自愈。对于过敏性哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症情严重难以停药时,可以考虑继续吸入糖皮质激素的同时口服抗真菌药物如氟康唑等配合治疗。


2、声嘶。声嘶是吸入性糖皮质激素的另一重要局部并发症,与吸入糖皮质激素时导致声带的收缩功能异常有关。目前该并发症尚无较好的防治措施,咽喉部漱口法有时可预防或减轻该并发症,但效果并不太理想,研究发现从鼻部吸入糖皮质激素可以大大减少声嘶的发生率。


3、口腔内小血肿。少数病人和患儿在长期吸入糖皮质激素后可以引起口腔和咽喉部的粘膜下的毛细血管充血,严重者可导致毛细血管出血并引起口腔或咽喉部的小血肿,这主要与吸入糖皮质激素没有漱口或漱口不及时有关。


4、局部刺激感。通过定量揿压吸入器或干粉吸入糖皮质激素均可产生一定的气道或咽喉部刺激感,表现为刺激性咳嗽、恶心和口干等,绝大多数病人和患儿可以耐受。由于气道和咽喉部刺激感往往发生在气道反应性较高的病人和患儿,提前10分钟吸入沙丁胺醇气雾剂可以明显减少气道和咽喉部的刺激感。



皮肤给药

 

外用糖皮质激素与全身给药相比,要安全得多。外用糖皮质激素类药物多见于乳膏、搽剂,激素含量相对较低。

典型的不良反应常见于错误的用于感染部位,造成感染的播散和加重。一般合理、短期的使用不会造成局部或全身的不良反应。但如果长期使用、特别是长期使用强效外用糖皮质激素类药物软膏,则会造成皮肤萎缩、毛细血管扩张、接触性皮炎、痤疮、色素沉着、多毛、激素依赖性皮炎、丘疹似酒渣鼻样等。如长期大面积外用强效、超强效糖皮质激素,则会引起经皮吸收产生全身的毒副作用,儿童使用时尤其谨慎。

以下情况产生副作用的风险较大:

  • 应用时间太长,应用太频繁,应用量太多,应用面积太大;

  • 用在面部、皱褶处、大腿内侧和生殖器;

  • 患者年龄太小或太大。


因此应用中至超强激素时,为使副作用最大程度降低,应注意

  • 不用于较薄嫩处的皮肤;

  • 只用2 ~3周,每天只用 1 次,晚上用效果最好;

  • 用弱效激素或免疫调节剂维持疗效;

  • 经常性行皮肤保湿以减少激素用量;

  • 继发感染时要减少用量或停药。


(复旦大学附属华山医院 颜辉/文 徐璐扬/校对)

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编辑: 黄建琴

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