NCCN 指南更新:小细胞肺癌 2020 版要点!

2019-12-06 09:22 来源:微信公众号 - oncolatdxy 作者:肿瘤时间公众号
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小细胞肺癌(SCLC)作为肺癌中转移速度快,恶性程度高的一种病理类型。其不似非小细胞肺癌有许多突变基因可以通过靶向药物治疗,仅对化疗十分敏感,好在免疫抑制剂的问世打开了 SCLC 的治疗新策略。

2019 还没结束,美国国家综合癌症网络(NCCN)团队业已发布了两版 2020 年的 SCLC 的临床实践指南,那么这两版相对于 2019 年有哪些更新要点呢?

01初始评估和分期

对于原发灶或转移灶活检或细胞学检查确诊小细胞癌或小细胞/非小细胞混合型腺癌的患者,初始评估内容作了 2 点修改和 1 点补充:

1. CT 平扫加增强扫描的部位在「胸部/腹部」基础上增加了「盆腔」;

2. PET-CT 检查的指征,在原来「如果疑似局限期」基础上增加了一个指征:如果需要鉴别分期;

3. 新增「行分子谱分析(仅适用于未曾吸烟的广泛期患者)」,以帮助鉴别诊断和评估潜在的靶向治疗选择。

02手术切除及病理学检查原则

1. 完全切除术的患者应接受术后系统治疗,无淋巴结转移的患者仅接受系统治疗即可;有淋巴结转移的患者,将「应接受术后同步系统性治疗和纵隔放疗」改为:N2 或 N3 淋巴结转移的患者,应接受术后同步或序贯系统性治疗和纵隔放疗;N1 淋巴结转移的患者,术后可考虑行纵隔放疗;

2. 病理学评估中新增 1 条「复合型 SCLC 的定义」:复合型小细胞肺癌含 SCLC 和 NSCLC 两种组织学(鳞状细胞癌、腺癌、梭形/多形性、和/或大细胞)成分。

不要求说 NSCLC 组织学成分的百分比最少需要多少;当有任何比例的 NSCLC 与 SCLC 一起出现时,就可称为复合型 SCLC。

03初始治疗及监测

1. 广泛期 SCLC 伴无症状脑转移患者:首先进行系统治疗,完成初始的系统治疗后进行全脑放疗;

2. 进行全脑放疗前,应每 2 个周期系统治疗后以及在治疗结束后均进行脑部 MRI(首选)或 CT 扫描评估脑部转移灶情况,如果在系统性治疗期间出现疾病进展,则立即开始行全脑放疗;

3. 初始治疗后的疗效评估和监测,新增 1 条对「预防性脑照射(PCI)」的脚注:不推荐基础状态较差或神经认知功能受损的患者接受预防性脑照射。

在前瞻性研究中,60 岁以上的老年患者接受 PCI 发生认知能力下降的情况较多,与严密监测相比,PCI 的获益和风险还需讨论。在已经进行完全切除、病理分期为 I-IIA(T1-2,N0,M0)的 SCLC 患者中,接受 PCI 的获益情况尚不清楚。

04系统性治疗

1. 局限期 SCLC 初始或辅助治疗,所有的系统性治疗方案均已使用新的分层系统进行了分类:现在推荐将某些方案作为「首选方案」,而将其它方案归类为「其他推荐方案」或「用于某些情况的方案」;

2. 新增了治疗周期长度的说明:同步放疗期间每 21–28 天为一周期

3. 广泛期 SCLC 新增一线治疗首选方案:度伐鲁单抗联合化疗(依托泊苷+顺铂/卡铂),随后度伐鲁单抗维持治疗。

4. 增加/修订之后的系统治疗方案见以下系列表格:

05放射治疗原则

1. 局限期 SCLC,新增两点:

1) 已经接受肺叶切除术,并且最终病理发现有区域淋巴结转移的临床 I-IIA 期(T1-2,N0,M0)患者:pN2 期建议行术后放疗;pN1 期考虑行术后放疗。放疗与化疗可以序贯进行或者同步进行。建议遵循 NSCLC 术后放疗的原则(包括靶区和剂量)。

2)从历史角度看,放疗靶区内包含了未受累的纵隔淋巴结,一般不包含未受累的锁骨上淋巴结。目前正在逐渐形成选择性淋巴结照射(ENI)的共识。一些更新的研究(包括回顾性和前瞻性)显示:因未行选择性淋巴结照射而导致孤立淋巴结复发的机率较低(0%-11%,大部分<5%),尤其是当联合 PET 分期/靶区确定时复发率更低(复发率为 1.7%-3%)。

2. 广泛期 SCLC,新增 1 点:

对于一些经系统性治疗后完全缓解或反应良好的广泛期 SCLC 患者,特别是胸部残留病灶和胸外小体积转移灶的患者,巩固性胸部放疗可以获益。

3. 预防性脑照射(PCI)修订内容

对初始治疗反应良好的局限期 SCLC 患者,PCI 能够减少脑转移和提高总生存(1 类证据)。对系统性治疗起效的广泛期小细胞肺癌患者,PCI 能降低脑转移率。EORTC 进行的一项随机试验发现 PCI 可提高总生存率。

然而,日本的一项随机试验发现,对于基线 MRI 未发现脑转移的患者,与常规监测 MRI 并在发现无症状脑转移时进行治疗相比,接受 PCI 并未改善总生存率。无论是否接受 PCI,所有患者均建议进行监测脑转移的影像学检查。

4. 脑转移患者应接受全脑放射治疗(WBRT)

对于一些转移灶数目较少的患者,可能更适合接受立体定向放射治疗/立体定向放射外科(SRT/SRS)。WBRT 的推荐剂量为 30 Gy/10f(qd)。

在放疗期间和放疗后,考虑加用美金刚(WBRT 的第 1 天开始,每天清晨口服 5 mg,持续 1 周;第 2 周开始,每天清晨和夜晚各服用 5 mg;第 3 周开始,每天清晨口服 10 mg,夜晚口服 5 mg;第 4-24 周,每天清晨和夜晚各服用 10 mg)。


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编辑: 黄建琴

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