胸痛入院,突发晕厥,治疗策略这样选!

2019-11-26 10:26 来源:微信公众号 - dxy_heart_today 作者:心血管时间公众号
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急性心肌梗死与急性脑出血都属于心脑血管的急危重症,处理原则有相悖的地方。当这两种危重症同时发生在一个患者身上,除了转科这一「退路」之外,我们还应该如何处理?

病例回顾


患者,男性,64 岁,因「突发胸痛 5 小时」就诊我院急诊科,到达急诊大厅时突发神志不清、摔倒在地,予以胸外心脏按压、气管插管、电除颤等处理,5 分钟后患者恢复自主心律。
查心电图提示「下壁导联 ST 段抬高」,考虑急性下壁心梗、心律失常、室颤、心源性休克,予以替罗非班泵入(首剂 500 μg 静推,随后 0.10 μg/kg/min)。
急诊行冠脉造影提示右冠中段闭塞,予以行右冠血栓抽吸+球囊扩张后,右冠血流恢复至 TIMI3 级,未行支架植入
图:患者急诊冠脉造影+右冠 PTCA 术后影像

考虑患者发病时曾摔倒在地,为排除颅脑急性病变,术后 6 小时左右行颅脑 CT 检查(如下图所示),双侧额叶见不规则密度增高灶,左侧病灶最大层面约 4.1 cm×3.0 cm,右侧病灶大小约 3.9 cm×2.0 cm,边界欠清,周围未见明显低密度灶,中线结构无移位。双侧额颞叶硬膜下新月状稍高密度影。
图:术后 6 小时颅脑 CT
立即予以停用替罗非班,复查血常规WBC 14.34×10^9/L、HB 137g/L、Plt 324×10^9/L,凝血功能:PT 14.8 秒、APTT 37.2 秒、FIB 2.2g/L、TT 20.2 秒,均未见异常,予以人血白蛋白、甘露醇脱水降颅压、冰帽降温等处理。
术后 10 天复查颅脑 CT,血肿较前有所吸收(如下图)。
图:术后 10 天颅脑 CT
考虑患者颅内出血相对稳定,予以氯吡格雷 25 mg 鼻饲,根据血小板抑制率调整氯吡格雷剂量。
术后 3 周复查颅脑 CT,提示脑出血较前明显吸收(如下图)
图:术后 20 天颅脑 CT
氯吡格雷剂量加至 75 mg,查 ADP 抑制率为 61%。患者一般情况好,生命征稳定,无胸闷痛,肢体运动无异常,肌力正常,予以办理出院。 

总 结


DAPT 治疗中脑出血的概述


抗血小板治疗在减少心脑血管事件的同时,也引起脑出血事件发生的增加。
长期服用双联抗血小板药物(DAPT)的冠心病患者颅内出血的年发病率为 0.2-0.4%,与单抗相比,双联抗血小板治疗患者脑出血体积增大更明显,病死率更高。
DAPT 患者脑出血危险因素包括:高龄、低体重指数、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高等。


对于 DAPT 合并脑出血患者而言,若停用抗血小板药物,心血管事件如急性心梗等的发生率可能增加,若不停用,又担心脑内血肿扩展。


DAPT 治疗中脑出血的处理


脑出血起病急,多表现为突发的头痛、肢体瘫痪、意识障碍,少部分表现为语言障碍、偏盲等。
1. 脑出血的评估

临床怀疑脑出血者需立即行颅脑 CT 检查以明确脑出血的部位、出血量、占位效应等,脑出血血肿体积估算:血肿体积(ml)=π/6*L*S*层数*单位层厚度(cm)(L 为血肿长轴,S 为血肿短轴,单位 cm)。此后需根据病情动态复查 CT。
脑出血确诊后应尽快联合神经内科、神经外科、影像科等评估患者病情严重性,并共同制定脑出血的治疗方案及抗血小板药物调整方案。
2. 脑出血的治疗


一般治疗:适当镇静,控制血压、血糖,给予质子泵抑制剂预防消化道出血等。


预防和减轻脑水肿:可使用甘露醇、白蛋白、呋塞米等脱水,注意监测肾功能、电解质。


手术指征:出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血、脑叶出血超过 30 ml 且距皮质表面 1 cm 以内或由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者,可考虑开颅行血肿清除。


3. 抗血小板药物的调整


原则:根据出血及缺血风险进行权衡。
出血风险应基于生命征、神经系统功能、颅内血肿扩展情况进行评估;缺血风险应基于冠心病诊断、冠脉病变特征、PCI 复杂程度、支架类型、PCI 手术合并症等进行综合评估。
对于脑出血量大,导致患者生命体征紊乱或经评估有极大死亡风险及脑出血量较大,引发新的神经功能损伤,并极有可能导致残疾的患者,应立即停用抗血小板药物。


对于一般情况影响小,或仅在影像学上新发脑出血,可考虑停药 7-10 天,或可根据病情适当减少抗血小板药物种类及剂量。
一般在出血病情稳定 7~10 天后可给予单抗(多为氯吡格雷)。对于再发血栓风险相对较大患者,可于出血病情稳定后 3~5 天开始接受单抗治疗。

参考文献(上下滑动查看)

[1] He J, Whelton PK, Vu B, Klag MJ. Aspirin and risk of hemorrhagic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 1998. 280(22): 1930-5.

[2] Lindholm D, Varenhorst C, Cannon CP, et al. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome with or without revascularization: results from the PLATO trial. Eur Heart J. 2014. 35(31): 2083-93.

[3] Steg PG, James S, Harrington RA, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with ST-elevation acute coronary syndromes intended for reperfusion with primary percutaneous coronary intervention: A Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial subgroup analysis. Circulation. 2010. 122(21): 2131-41.

[4] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑出血诊治指南 (2014). 中华神经科杂志. 2015. 48(6): 435-444.

编辑: 黄建琴

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