急性心肌梗死与急性脑出血都属于心脑血管的急危重症，处理原则有相悖的地方。当这两种危重症同时发生在一个患者身上，除了转科这一「退路」之外，我们还应该如何处理？
病例回顾
患者，男性，64 岁，因「突发胸痛 5 小时」就诊我院急诊科，到达急诊大厅时突发神志不清、摔倒在地，予以胸外心脏按压、气管插管、电除颤等处理，5 分钟后患者恢复自主心律。
查心电图提示「下壁导联 ST 段抬高」，考虑急性下壁心梗、心律失常、室颤、心源性休克，予以替罗非班泵入（首剂 500 μg 静推，随后 0.10 μg/kg/min）。
急诊行冠脉造影提示右冠中段闭塞，予以行右冠血栓抽吸+球囊扩张后，右冠血流恢复至 TIMI3 级，未行支架植入。
图：患者急诊冠脉造影+右冠 PTCA 术后影像
考虑患者发病时曾摔倒在地，为排除颅脑急性病变，术后 6 小时左右行颅脑 CT 检查（如下图所示），双侧额叶见不规则密度增高灶，左侧病灶最大层面约 4.1 cm×3.0 cm，右侧病灶大小约 3.9 cm×2.0 cm，边界欠清，周围未见明显低密度灶，中线结构无移位。双侧额颞叶硬膜下新月状稍高密度影。
图：术后 6 小时颅脑 CT
立即予以停用替罗非班，复查血常规：WBC 14.34×10^9/L、HB 137g/L、Plt 324×10^9/L，凝血功能：PT 14.8 秒、APTT 37.2 秒、FIB 2.2g/L、TT 20.2 秒，均未见异常，予以人血白蛋白、甘露醇脱水降颅压、冰帽降温等处理。
术后 10 天复查颅脑 CT，血肿较前有所吸收（如下图）。
图：术后 10 天颅脑 CT
考虑患者颅内出血相对稳定，予以氯吡格雷 25 mg 鼻饲，根据血小板抑制率调整氯吡格雷剂量。
术后 3 周复查颅脑 CT，提示脑出血较前明显吸收（如下图）。
图：术后 20 天颅脑 CT
氯吡格雷剂量加至 75 mg，查 ADP 抑制率为 61%。患者一般情况好，生命征稳定，无胸闷痛，肢体运动无异常，肌力正常，予以办理出院。
总 结
DAPT 治疗中脑出血的概述
抗血小板治疗在减少心脑血管事件的同时，也引起脑出血事件发生的增加。
长期服用双联抗血小板药物（DAPT）的冠心病患者颅内出血的年发病率为 0.2-0.4%，与单抗相比，双联抗血小板治疗患者脑出血体积增大更明显，病死率更高。
DAPT 患者脑出血危险因素包括：高龄、低体重指数、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高等。
对于 DAPT 合并脑出血患者而言，若停用抗血小板药物，心血管事件如急性心梗等的发生率可能增加，若不停用，又担心脑内血肿扩展。
DAPT 治疗中脑出血的处理
脑出血起病急，多表现为突发的头痛、肢体瘫痪、意识障碍，少部分表现为语言障碍、偏盲等。
1. 脑出血的评估
临床怀疑脑出血者需立即行颅脑 CT 检查以明确脑出血的部位、出血量、占位效应等，脑出血血肿体积估算：血肿体积（ml）=π/6*L*S*层数*单位层厚度（cm）（L 为血肿长轴，S 为血肿短轴，单位 cm）。此后需根据病情动态复查 CT。
脑出血确诊后应尽快联合神经内科、神经外科、影像科等评估患者病情严重性，并共同制定脑出血的治疗方案及抗血小板药物调整方案。
2. 脑出血的治疗
一般治疗：适当镇静，控制血压、血糖，给予质子泵抑制剂预防消化道出血等。
预防和减轻脑水肿：可使用甘露醇、白蛋白、呋塞米等脱水，注意监测肾功能、电解质。
手术指征：出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血、脑叶出血超过 30 ml 且距皮质表面 1 cm 以内或由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑开颅行血肿清除。
3. 抗血小板药物的调整
原则：根据出血及缺血风险进行权衡。
出血风险应基于生命征、神经系统功能、颅内血肿扩展情况进行评估；缺血风险应基于冠心病诊断、冠脉病变特征、PCI 复杂程度、支架类型、PCI 手术合并症等进行综合评估。
对于脑出血量大，导致患者生命体征紊乱或经评估有极大死亡风险及脑出血量较大，引发新的神经功能损伤，并极有可能导致残疾的患者，应立即停用抗血小板药物。
对于一般情况影响小，或仅在影像学上新发脑出血，可考虑停药 7-10 天，或可根据病情适当减少抗血小板药物种类及剂量。
一般在出血病情稳定 7～10 天后可给予单抗（多为氯吡格雷）。对于再发血栓风险相对较大患者，可于出血病情稳定后 3～5 天开始接受单抗治疗。
参考文献（上下滑动查看）
[1] He J, Whelton PK, Vu B, Klag MJ. Aspirin and risk of hemorrhagic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 1998. 280(22): 1930-5.
[2] Lindholm D, Varenhorst C, Cannon CP, et al. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome with or without revascularization: results from the PLATO trial. Eur Heart J. 2014. 35(31): 2083-93.
[3] Steg PG, James S, Harrington RA, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with ST-elevation acute coronary syndromes intended for reperfusion with primary percutaneous coronary intervention: A Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial subgroup analysis. Circulation. 2010. 122(21): 2131-41.
[4] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑出血诊治指南 (2014). 中华神经科杂志. 2015. 48(6): 435-444.
