本文作者：王蓓 山东省第一医科大学第一附属医院
患者病例：颈部、锁骨上多个肿大淋巴结
患者男， 67 岁，半年前发现左侧颈部肿胀伴吞咽不适， 1 周前经外院超声检查怀疑甲状腺 4a 类结节，遂来我院就诊。
超声检查：甲状腺右侧叶体积正常，内探及多个囊性及囊实性结节，较大者约 6×4 mm，中部探及大小约 9×3 mm 低回声结节，周边可见弧形强回声（图 1）。
图 1 示甲状腺右侧叶结节并粗大钙化斑
甲状腺左侧叶体积增大，内见大小约 52×47×30 mm 囊实性包块，边界清，形态尚规则（图 2 和图 3）。CDFI：甲状腺双侧叶血流信号未见明显异常。
图 2 示甲状腺左侧叶内不均质回声结节
图 3 CDFI 示甲状腺左侧叶结节内未见明显血流信号，结节周边可见少许环状血流信号
双侧颈部探及多个肿大淋巴结，右侧较大者位于IV 区，大小约 23×13 mm（图 4），左侧较大者位于 III 区，大小约 29×15 mm。
双侧锁骨上探及多个肿大淋巴结，左侧较大者约30×16 mm（图 5），右侧较大者约 28×17 mm。
图 4 示左侧颈部 IV 区肿大淋巴结
图 5 示左侧颈部锁骨上肿大淋巴结
是甲状腺肿瘤转移吗？
根据声像图特征，甲状腺右侧叶的多个结节均考虑为良性结节。左侧叶结节从形状、边界、回声等特征考虑，初步估计良性可能性大。然而，鉴于双侧颈部淋巴结和锁骨上淋巴结均显著增大，加之左侧结节体积较大，也不能排除恶性可能。
颈部和锁骨上淋巴结明显肿大，如果用一元论考虑，不排除甲状腺恶性肿瘤转移所致。
然而，从颈部淋巴结的形态、回声和分布区域上看，又感觉并不相符。
腹部超声：肝门现多个肿大淋巴结
于是探头下移至患者腹部，发现肝门部可见多个肿大淋巴结（图 6 和图 7），肝胃韧带略厚，约 7mm（图 8）。
图 6 和图 7 示肝门部淋巴结
图 8 示肝胃韧带（红色箭头）增厚。蓝色箭头示肝门区淋巴结
诊断：胃低分化腺癌
肝门部淋巴结位于小网膜内，为肝胃韧带和肝十二指肠韧带内淋巴结。小网膜为双侧腹膜结构，其内为脂肪和疏松结缔组织并走行右胃左动脉和胃左静脉。小网膜内的淋巴结负责胃、食管下段及贲门附近淋巴液的引流。
因此，当患者腹部超声检查发现肝胃韧带增厚并肝门部淋巴结肿大时，首先应排除胃和食管有无可疑病变。故建议患者明确食管下段及胃部检查。
此时，再回过头去看颈部和锁骨上的肿大淋巴结，其外形呈类圆形或不规则形，内部呈非均匀低回声，无明显点状强回声，因此考虑淋巴结肿大有可能系胃肠道肿瘤转移所致。
随后，患者行胃镜检查，证实为胃低分化腺癌。
经验总结
颈部淋巴结肿大的原因非常多，常见的如炎症和肿瘤转移，后者中常见的包括甲状腺乳头状癌（PTC）、鼻咽癌、肺癌、食道癌、胃癌等。
PTC 的转移淋巴结通常位于单侧，以 III、IV 最为常见，部分可转移到 II 区和 VB 区，较少累及锁骨上淋巴结，双侧锁骨上淋巴结同时受累的更是未见报道。
胃肠道恶性肿瘤也经常累及颈部，尤其是锁骨上淋巴结。与 PTC 不同，后者的转移淋巴结声像图特征更常表现为：
以 Ⅳ、Ⅴ 区淋巴结转移最为常见，部分可转移到 Ⅲ 区。淋巴结回声略高于周围肌肉和脂肪，有明显的无血流区。CDFI 可见周围型血流，有时可见向心性分支。
肝硬化、胰腺炎以及恶性肿瘤等多种病变都会引起肝胃韧带的增厚，其中因胃及食道下段的恶性肿瘤所致者占三分之一以上。若增厚的肝胃韧带内还可见到肿大淋巴结，更强烈提示胃和食管下端恶性病变。
本文首发：超声时间 责任编辑：刘德泉、粥悦
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题图来源：站酷海洛
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