锁骨下静脉穿刺:3 大要点,5 大并发症,一文总结

2019-11-04 18:09 来源:丁香园 作者:李洪
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深静脉穿刺是内科医生必备的基本功之一,以颈内、锁骨下、股静脉穿刺为多。如何有效提高深静脉穿刺成功率,减少各种并发症是临床医师的关注重点。

笔者根据自己的临床经验,以锁骨下静脉穿刺为例,整理了穿刺过程中的重点问题及并发症的处理等,希望对大家有所帮助。

锁骨下静脉穿刺适应证

锁骨下静脉(SCV)穿刺常常用于以下情况:短时间内需大量补液或输血而外周静脉穿刺困难者、中心静脉压测定、临时起搏电极植入术、永久起搏器置入术等。

锁骨下静脉解剖结构

锁骨下静脉是自第 1 肋骨外缘由腋静脉延续而成,全长约 3-4 cm,宽约 1-2 cm,呈轻度向上的弓形结构,与锁骨内 1/3 段几乎呈平行走行。

在胸锁关节上缘 SCV 与颈内静脉汇合成头臂静脉注入上腔静脉,其近心端距末端约 2 cm 处有 1 对静脉瓣。

SCV 管壁与颈固有筋膜、第 1 肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相附着,其位置恒定,不易发生移位利于穿刺;但同时管壁不容易发生回缩,容易进入空气从而导致气栓。

锁骨下静脉毗邻关系

锁骨下静脉前上方有锁骨及锁骨下肌,后方为锁骨下动脉,动静脉之间内由厚约 0.5 cm 的前斜角肌隔开,下方是第 1 肋;内后方则为胸膜顶,锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距 5 mm。

穿刺要点

1. 术前准备

无特别提示,永久起搏器植入无菌要求高,注意清理皮肤污垢,严格消毒。

2. 体位

平卧位,肩胛间垫枕,头后仰转向对侧,其作用是颈部肌肉对锁骨的提拉使锁肋间隙增大的效果便于穿刺;

对于休克或者血容量不足患者下肢抬高可以增加 SCV 的充盈度,提高穿刺成功率。

3. 穿刺部位

常规穿刺位置

锁骨中点下 2-3 cm 处,穿刺针方向对准胸骨上窝,其实喉结到锁骨上窝连线的区域都可以作为进针方向,针体与胸壁皮肤的夹角小于 10°。

实际穿刺位置随个体有所变化

(1)肥胖或胸肌发达者,穿刺点在常规位置再低 1 cm;

(2)COPD 患者穿刺尽量贴着锁骨下缘穿刺,很多时候要小于 1 cm,避免气胸的发生;

(3)起搏器植入患者穿刺点适当锁骨中点偏外,过分靠内,电极导线在狭窄的锁骨和第一肋骨间隙通过受挤压,造成所谓锁骨下静脉挤压综合征,日后可能导致导线断裂;

(4)体型偏瘦者,穿刺点就在常规位置即可,穿刺时与皮肤角度尽量小,接近于 0°。

穿刺细节

确定穿刺点后,局部麻醉,排空穿刺针筒,可以先针尖触及锁骨下缘,用拇指稍为向下压针尖,使其恰能通过锁骨下间隙,放平针体角度,紧靠胸锁内下缘对准胸骨上窝徐徐推进,针尖的斜面朝向心脏方向,以免送导丝时进入颈内静脉。

边进针边轻轻抽吸保持负压,进入后不要在深部组织中调整方向,否则即使顺利进入导丝,置入导管也比较困难。

进针不宜过深,从皮肤至锁骨下静脉,成人 4-7 cm,儿童 1-3 cm。

当回抽不到血液时,可调整针尖方向指向喉结与胸骨上窝之间,多能穿刺到。

当有暗红色血液时停止前进,并反复测试其通畅情况,确定在静脉腔内时一定要用手固定好穿刺针,避免移位导致穿刺失败。

取下注射器,手指堵住针孔(避免空气栓塞的发生),送入导丝,撤出穿刺针,沿导丝置入导管,如果是置入临时起搏电极,就置入鞘管,回抽并排空鞘管内空气,用针线固定,完成穿刺。术后局部覆盖无菌纱布。

注意事项:回抽不畅不放导丝,导丝末端不露头不放导管。术后常规透视,观察导管位置,有无气胸等并发症发生。

并发症及处理

1. 导丝误入颈内静脉

表现为送导丝时主诉脖子疼,耳朵疼。

对策:调整针尖斜面朝向心脏方向;塑形钢丝弯钩也朝心脏方向;如果失败可以重新穿刺,穿刺点可以向后移位,避开导丝送入血管时进入颈内静脉的开口,使导丝顺着惯性进入上腔静脉。

2. 误穿锁骨下动脉

为常见并发症,误穿锁骨下动脉判断非常重要,根据回血的颜色和压力一般不难判断误穿。

只要不置入导管,穿刺针损伤一般不会导致严重后果。

对策:立即拨出穿刺针,局部用力按压动脉5min 以上未见出血即可。

3. 气胸

穿刺时回抽为气体时就要想到穿刺到肺尖了,术后也需常规透视,以便及时发现气胸并发症。

由于穿刺针比较细,气胸基本上不太严重。

对肺压缩<30% 患者,观察为主,若不能吸收再行闭式胸腔引流术;

对肺压缩 30%~50% 患者行胸腔穿刺抽气术,若不能有效缓解再行闭式胸腔引流术;

对肺压缩>50% 患者,直接行闭式胸腔引流,复查 X 线胸片提示无气胸征象为治愈。

气胸易见于 COPD 患者,另外女性、锁骨与胸骨间夹角<60° 者易出现气胸并发症。

心肺功能差,肺气肿明显者一旦发生气胸,由于代偿能力差,可能很快导致死亡,穿刺前一定要评估手术危险性,此类患者穿刺入路不要首选锁骨下静脉。

4. 导丝送入困难

(1)针尖在血管真腔

多数情况下是针尖朝向问题,旋转针尖方向多可顺利送入;少数情况下进入分支或其它血管;
如果送入一段以后再遇到阻力,可能是血管迂曲或进入边支,必要时通过穿刺针血管造影了解血管情况,再调整导丝方向。

(2)针尖不在血管内

这种情况也很常见,可能是针尖固定不牢,回抽不见回血。再将针尖前送或后退,只要回血顺畅,固定好穿刺针,送入导丝即可。

(3)针尖进入假腔(内膜下)

此时只能凭手感,只能重新穿刺,不可硬来。

5. 心律失常

由导丝或导管进入过深刺激心肌造成,最常见的是室性心律失常和窦性心动过速。

穿刺时应密切观察心电监护或询问患者感受,一旦发现心律失常,应停止操作,并将导丝或导管稍加撤出即可消失,多数无需用药物终止。

总 结

锁骨下静脉穿刺术前一定要评估病情,根据心肺功能选择入路,根据身体状况选择穿刺点,动作轻柔,遇到阻力不要使用暴力,透视了解导丝、导管走形,必要时造影了解血管情况。

导管留置多日拔管前建议常规超声检查血管有无血栓形成,以免拔管时导致肺栓塞发生。另外多次穿刺失败不要强求。在临床实践中多操作穿刺,自然会更加顺利。

编辑: 王丽雅

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