病例讨论
男，59 岁，以「口渴、多饮、消瘦 1 月余，咳嗽、咳痰伴发热 3 天」入院。
既往有 COPD 病史。
入院体温 39.4℃，葡萄糖定量试验 29.5 mmol/L，胸部 CT 提示双肺肺炎。急查血培养。
患者为慢性病人，存在 ESBL 等耐药风险。予哌拉西林-他唑巴坦钠经验性抗感染、胰岛素降糖治疗等，但症状无缓解。第 4 天，血培养回报 MRSA，考虑为 MRSA 血流感染，播散到肺部。
问题来了
目前临床常用的抗 MRSA 药物有万古霉素和替考拉宁、利奈唑胺。对于这个病例，抗 MRSA 药物应该怎么选？怎么用？
适应证的区别
注：—：不存在该项；SSTI（skin and soft tissue infection）皮肤和皮肤软组织；肺炎包括：院内获得性肺炎 HA-MRSA 及社区获得性肺炎 CA-MRSA；CDI（ Clostridium difficile infection）：难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻。
Tips
1）对于 MRSA 肺炎，万古霉素与利奈唑胺是互为备选，不是互为替代。
2）利奈唑胺说明书适应症并未包含骨关节感染，笔者认为可能与长疗程会造成高骨髓抑制发生率有关。IDSA 2011 年 MRSA 诊治指南（以下简称 MRSA 指南）推荐其用于人工关节感染和慢性骨髓炎（B-Ⅱ），但需监测血小板等。
3）利奈唑胺更适合治疗中枢神经系统 MRSA 感染，但缺乏大规模 RCT 试验的验证。
用法用量的区别
1）对于肝功不全患者。上述三种药物均无需调整剂量（利奈唑胺对于重度肝功异常患者无资料）。
2）替考拉宁的剂量、血药谷浓度及达标率与临床疗效密切相关，足够负荷剂量的替考拉宁能快速达到目标谷浓度而快速起效，保证临床疗效。
不良反应比较
知识拓展
作用机制的区别
Tips
上述三种药物均只对革兰阳性菌有效，此外利奈唑还胺对非典型病原体、分枝杆菌有效。
药代动力学特点的区别
注：PB 为蛋白结合率；Vd 为表观分布容积。
Tips
1）上述三种药物均为时间依赖性，抗生素后效应 PAE 长。
2）万古霉素肺组织浓度低是临床治疗 MRSA 肺炎失败率高达 40% 以上的原因之一。
小结
这三种药治疗 MRSA 感染效果良好，各有所长。
临床万古霉素应用时间较长，经验多，价格相对低廉，性价比高，因此万古霉素通常作为 MRSA 感染治疗的一线用药；但对初始治疗反应较差的患者，应及时更换其他抗 MRSA 药物。
多数临床研究报道，利奈唑胺与万古霉素针对 MRSA 感染的临床治愈率无明显统计学差异，但其价格相对较高，长期服用还可能引起骨髓抑制，耐药性不可忽视。
替考拉宁耳肾毒性低于万古霉素，但起效慢，故不能成为重症感染的一线用药。
因此，临床需根据患者的感染部位、感染严重程度、初始治疗效果及经济方面等因素，选择适合患者的抗 MRSA 药物，确保临床用药的经济、安全、有效。
责编：鹤儿
题图：站酷海洛
参考文献
[1] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018(6).409-446.
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[4] 注射用替考拉宁说明书.2017 年.Sanofi-aventis S.p.A.
[5] 利奈唑胺片说明书.2017 年. 辉瑞制药有限公司.
[6] 万古霉素说明书.2006 年. 礼来苏州制药有限公司.
[7] 桑福德. 桑福德抗微生物治疗指南:The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 46th Editon [M]. 中国协和医科大学出版社, 2016.
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