前言
千呼万唤，时隔 12 年美国胸科学会（ATS）/美国传染病学会（IDSA）终于更新了《成人社区获得性肺炎（CAP）诊断与治疗指南》。
新指南共涉及 16 个问题（要点），较上一版指南有很多更新。
本文讨论其中一点：
问题 5：CAP 患者是单独根据临床判断，还是要结合降钙素原（PCT）而启动抗菌治疗？Question 5: In Adults with CAP, Should Serum Procalcitonin plus Clinical Judgment versus Clinical Judgment Alone Be Used to Withhold Initiation of Antibiotic Treatment?
答：不论初始的 PCT 水平如何，临床怀疑并影像学确诊的 CAP 均推荐经验性的抗菌药物治疗（强推荐，中等质量证据）
We recommend that empiric antibiotic therapy should be initiated in adults with clinically suspected and radiographically confirmed CAP regardless of initial serum procalcitonin level (strong recommendation, moderate quality of evidence).
新指南的观点是：确诊 CAP 患者启动抗菌治疗无需参考 PCT。那么其理论依据在哪里？PCT 检测在 CAP 治疗中的地位如何？我们来共同学习一下。
正方
有很多研究发现 PCT 检测可鉴别 CAP 是病毒性还是细菌性：PCT ≤ 0.1 μg/L 高度提示病毒感染，而 PCT ≥ 0.25 μg /L 则提示细菌性肺炎可能，根据 PCT 水平决定是否启动或停止抗菌治疗。病毒性肺炎抗菌治疗是不必要的，在 PCT 指导下，可减少抗菌药物暴露，减少抗菌药物相关的不良反应，并减少医疗费用。
2006 年有一个临床试验纳入了 302 位疑诊 CAP，其中一半根据临床常规接受抗菌治疗，而另一半根据 PCT 水平决定是否启动抗菌药物使用，PCT 组与对照组相比，减少了总体抗菌药物暴露，减少了入院时抗菌药处方（85%vs.99%，P<0.001），缩短了抗菌疗程（中位数 5 天 vs.12 天，p <0.001），而两组治疗结果相似。结论：PCT 指导下可明显减少 CAP 的抗菌药物使用。
JAMA 2013 年的 meta 分析共纳入 14 个临床试验与 4211 位呼吸道感染患者，其中 CAP 相关结果如下：
（表 1 PCT 指导 CAP 抗菌治疗的结果摘要）
虽然在 PCT 指导下使用可减少抗菌药物暴露，两组死亡率与治疗失败率并无明显差异（表 1）。
2017 年 Cochrane 系统评价对来自 12 国家的 26 个 RCTs 共 6708 位患者数据进行了荟萃分析，得出以下结论：使用 PCT 指导 CAP 启动或停止抗菌治疗导致了更低的死亡率，更低的抗菌药物使用与更低的抗菌药物相关风险。
以上证据都支持 PCT 检测用于判断是否启动 CAP 抗菌治疗，似乎与新指南推荐相反啊，那么我们再找一找 PCT 的「负面材料」。
反方
2017 年有多中心前瞻性研究纳入 1735 位住院 CAP 患者，结果发现病毒性肺炎的 PCT 水平与不典型肺炎（主要是肺炎支原体与衣原体肺炎）的比较相似，而与典型菌肺炎的 PCT 有明显差异（P<0.01）, 而且 PCT 水平越高细菌感染的可能性越大（图 1）。但病毒性还是细菌性感染之间并没有可完全区分的 PCT 阈值，有 23% 的典型细菌性肺炎 PCT<0.25ng/mL，12% 的典型细菌性肺炎 PCT<0.1ng/mL，所以仅根据 PCT 低水平就排除细菌感染很可能导致很多细菌性肺炎未能接受抗菌治疗。
（图 1 不同病原体的血清 PCT 浓度）
2018 年 Lancet：目前 CAP 的细菌学诊断方法敏感性与特异性较低，细菌学诊断率低导致了抗菌药物的过度使用。虽然有研究认为 PCT<0.25ng/mL 细菌感染可能性较低，应进一步排除其它原因引起的下呼吸道感染，但 PCT 的敏感性也不是 100% 的，应结合临床表现与既往史。病情较重的 CAP 如果高度怀疑细菌感染且无其它可解释的原因，即便 PCT 较低仍应启动抗菌治疗。推荐 PCT 用于监测抗菌治疗反应并指导抗菌疗程。
现有的流行病学证据发现病毒是 CAP 的重要病因，精准地启动抗菌治疗，快速有效的实验室检测（包括床旁检测）是关键。但目前病原学检测手段还有待进一步提升，鉴别细菌性或病毒性感染，PCT 这一生物标志物显然无法担当重任。
小结
根据 2019 年新指南，临床怀疑并影像学确诊的 CAP，不论初始的 PCT 水平如何均推荐启动经验性的抗菌治疗；
PCT 不是判断细菌感染的金标准，必须结合临床判断；
PCT 可用于监测 CAP 抗菌治疗反应并指导停药。
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