遇到室速不再慌,简单「3 步曲」就够啦

2019-10-24 11:23 来源:微信公众号 - dxy_heart_today 作者:心血管时间公众号
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室性心律失常是临床比较常见一种心律失常,从无症状至严重症状,从良性过程至严重后果,室性心律失常临床表现多样,治疗选择也各不相同,往往使许多临床医生束手无措。

那么,临床遇到急性期室性心动过速究竟该如何处置?

评估血流动力学状态

包括休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、进行性低血压、意识障碍等血流动力学障碍。

1.血流动力学不稳定者

不应苛求完美的诊断流程,而应追求抢救治疗效率:

快速性心律失常伴严重血流动力学障碍者,需立即电复律;

电复律不能纠正或纠正后复发,需兼用药物。

2.血流动力学相对稳定者

根据临床症状、心律失常性质,选用适当治疗策略:

注意:室性心律失常血流动力学稳定的相对性。

血流动力学稳定的室速,持续时间长,可出现血流动力学不稳定;

血流动力学稳定的持续性室速,应尽快终止,尤其是伴有器质性心脏病患者,以免造成基础疾病的加重。

胺碘酮可终止室速,但疗效相对差,维持量的应用主要用来维持转律后的窦性心律,若转律失败,不应继续应用维持量。

未能药物转复者应尽快电复律,继之药物预防复发。


纠正病因及诱因

室性心律失常病因或诱因如下:

基础疾病与心律失常可互为因果,在紧急救治中要抓住主要矛盾。

基础疾病稳定,心律失常优先处理;

基础疾病严重,优先处理基础疾病兼顾心律失常。


识别性质,对症处置 

1.单形性心动过速

注意:有器质性心脏病的室速不宜应用钙拮抗剂及普罗帕酮。

2.多形性室速

多形性室速常见于器质性心脏病,可蜕变为室扑或室颤;血流动力学不稳定者,可按室颤处理,应尽早电复律(双相波 200J,单相波 360J 非同步直流电复律)。

1. β受体阻滞剂:

β受体阻滞剂在抗心律失常药物治疗中处于基石地位,在减少室速风暴中具有重要作用;

心律失常急性发作期,β受体阻滞剂难达到即刻终止作用;非发作期用,可预防和减少心律失常复发。

β受体阻滞剂联合胺碘酮具有协同效应。

2. 胺碘酮:
目前结构性心脏病合并室性心律失常,胺碘酮仍为首选;

由于胺碘酮具有极高脂溶性,分布容积大,初期需要负荷量且累积至一定量后才可发挥作用:累积量 = 口服维持量前的 ∑(每日静脉+口服用量);

胺碘酮即刻转律作用较弱,应用胺碘酮后经过短期监测未能终止时,应先予电复律,再继续用药预防发作。

3. 尼非卡兰:

为单纯的钾离子通道阻滞剂,可延长心房和心室肌细胞的动作电位时程(APD)和有效不应期(表现为 QT 间期延长),从而发挥抗心律失常作用。
尼非卡兰可有效终止室速、室颤发作,且不阻断钠离子、钙离子通道和β肾上腺素受体,不存在负性变力作用,因此一般不会引起低血压和心动过缓。

主要不良反应为各心室壁细胞复极程度不一致,QT 间期延长的基础上造成跨室壁复极离散度增加,易引起简短扭转型室性心动过速(TdP)。

4. 雷诺嗪:

为抗心绞痛药物,有较弱的 IKr 阻滞、晚钠电流抑制作用;

在基础研究及实验模型中支持其抗心律失常效应,小样本量研究显示雷诺嗪可减少其他药物治疗无效的 VT/VF 患者 ICD 放电;在 MERLIN TIMI-36 研究中雷诺嗪可减少 NST-ACS 的 VT,但未降低猝死率。

小 结 

1. 改善血流动力学是急性期处理最重要的目标;

2. 兼顾基础心脏病、诱因和心律失常的处理;

3. 识别心律失常性质,正确选择处理方式。

本文整理自阜外心血管病医院  杨艳敏教授长城会上发言


延伸问题:

患者出现节律规整+窄 QRS 波 ,如何辨别房速室速室上速?

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编辑: 黄建琴

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