抗凝治疗的更新及建议推荐
将抗栓改为抗凝，继 2016 ESC 指南之后再次否定抗血小板药物在房颤血栓事件预防中的地位。
1.1 明确定义——瓣膜性房颤
瓣膜性房颤指的是中、重度二尖瓣狭窄（具有需要外科干预的可能性）以及机械瓣置换术后的房颤。
合并轻度二尖瓣狭窄、二尖瓣成形或生物瓣置换术后的房颤在本次指南更新后将归属于非瓣膜性房颤。
此种更新主要基于不同瓣膜病变所致的栓塞风险以及抗凝治疗方案的不同。
二尖瓣中、重度狭窄房颤患者栓塞事件的发生率明显高于其他瓣膜病，且所有机械瓣患者都要接受长期口服抗凝治疗，这两类患者是华法林长期抗凝治疗的适应证。
非瓣膜性房颤卒中的预防则优先推荐非维生素 K 口服抗凝药（NOAC）。
1.2 卒中评分决策更新＋抗栓策略的彻底否定
2014 版指南推荐既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史或 CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 分的非瓣膜性房颤患者应予抗凝治疗。
2019 新指南更新抗凝适应证为男性 CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 分，女性 CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 3 分（Ia），更新后的适应证与 2016 欧洲心脏病学会（ESC）指南一致。
与 2014 版指南不同，本次更新指出对于男性 CHA2DS2-VASc 评分为 1 分，女性 CHA2DS2-VASc 评分为 2 分的瓣膜性房颤，可考虑采取抗凝治疗（II b 类推荐），但不再推荐应用抗血小板药物。
此次更新进一步否定了抗血小板治疗在房颤卒中预防中的地位，放弃了抗栓治疗的概念，全面采用抗凝治疗这一概念。
1.3 新型口服抗凝药（NOAC）地位与系列新药
NOAC 的有效性和安全性优势得以确认，取代华法林房颤抗凝统治地位。
本次更新指出：除二尖瓣中、重度狭窄以及机械瓣置换术后的房颤患者外，均应首先推荐 NOAC（I 类推荐）。
如患者使用华法林抗凝但不能维持 INR 水平时，可以换用 NOAC（I 类推荐）。
另外，指南在既往推荐的 3 种 NOAC 之外新增了依度沙班。
NGAGE—TIMI 研究结果表明，依度沙班的系统性栓塞以及卒中风险与华法林相当，但主要出血事件的风险明显低于华法林。
1.4 肝肾功能的监测与药物剂量调整——用药前后必测肝肾功
更新建议在开始 NOAC 治疗之前，同时评估患者肾功能及肝功能，之后至少每年监测一次（I 类推荐）。
所有 NOAC 均需根据肝肾功能调整药物剂量。严重肝脏损伤的患者不推荐服用 NOAC。
肝功篇：Child-Pugh 分级
肾功篇：终末期肾病不是抗凝禁忌
指南更新指出对于男性 CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 分、女性 CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 3 分，肌酐清除率<15 ml/min 或透析的房颤患者，除可使用华法林外，也可使用阿哌沙班（II a 类推荐）进行抗凝治疗。
但直接凝血酶抑制剂达比加群、Xa 抑制剂利伐沙班和依度沙班不做推荐。
1.5 抗凝的中断与逆转
当存在致命性出血或需要行紧急操作时，可应用 idarucizumab（特异性结合达比加群的单克隆抗体）对达比加群逆转药效（I 类推荐）。
指南同时推荐当存在致命性或无法控制的出血时，可应用 andexaneralfa（Xa 因子抑制剂的拮抗剂）对利伐沙班或阿哌沙班逆转药效（II a 类推荐）。
左心耳封堵术
2014 版指南并未对左心耳封堵给出相关建议。此次指南更新左心耳封堵的房颤适应证——仅限于卒中风险增加、存在长期抗凝禁忌证的房颤患者（Ⅱb 类推荐）。
虽首次推荐左心耳封堵术，但目前仅限于 Watchman 封堵器。
PROTECT AF 研究随访 3.8 年发现左心耳封堵降低心血管及全因死亡风险，且安全性终点方面不劣于华法林组。
在 PREVAIL 研究中，左心耳封堵在远期卒中预防方面不劣于华法林，而安全性较以往研究显著提高。
节律控制
维持窦律在理论上可使得合并房颤的心衰患者的心房收缩与心室收缩重新协同，提高心脏泵功能。
但目前此类研究（ASTLE-AF 研究，CABANA 研究）结果并不完全一致，这使得指南推荐相对谨慎，仅对特定人群列为 II 类推荐。
因此本次指南更新推荐对于合并症状性房颤和射血分数减低的心力衰竭，行导管消融以减低死亡率以及心衰恶化住院事件可能是合理的（IIb 类推荐）。
总 结
1. 瓣膜性房颤指的是中、重度二尖瓣狭窄（具有需要外科干预的可能性）以及机械瓣置换术后的房颤；
合并轻度二尖瓣狭窄、二尖瓣成形或生物瓣置换术后的房颤在本次指南更新后将归属于非瓣膜性房颤。
2. 抗凝彻底取代抗栓，NOAC 地位显著。除瓣膜性房颤，抗凝推荐 NOAC 优于华法林，具体评分决策有所调整，但抗凝药的决策不受房颤分类影响。
3. 用药前后必测肝肾功，严重肝脏损伤的患者不推荐服用 NOAC。但房颤合并终末期肾病，抗凝不是绝对禁忌。
4. NOAC 引发紧急大出血已有明确拮抗剂。
5. 左心耳封堵术极有可能是未来房颤抗凝禁忌人群的重要治疗措施之一。
本文由何山根据吴书林教授长城会发言整理
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