因心梗丢失的R波又再现,背后的原因是......

2019-10-09 10:09 来源:微信公众号 - xdtdoctor 作者:心电图助手公众号
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R波再现是福是祸,让我们一探究竟!

众所周知,急性心肌梗死的特征性心电图改变为:T波倒置、ST段抬高、Q波形成及R波振幅减低或消失。由于R波反映的是存活心肌的除极,而一旦心肌梗死,即使经过血运重建,丢失的R波也多难以再恢复。

但是近期《循环(Circulation)》上报道的一个病例却见证了这种意外的状况——心梗丢失的R波在PCI术后即刻恢复,这又是怎么回事呢?

病     例  

患者79岁女性,既往有高血压、高脂血症及2型糖尿病病史,现以“间断性胸痛2周”就诊于急诊。第一份心电图(无不适,图1)示:窦性心律,电轴不偏,胸前导联R波递增不良,V2-V5导联T波倒置;急查肌钙蛋白I(cTnI) 1.74 ng/mL(<0.05);床旁超声心动:心尖运动幅度轻度减弱。

图1:入院心电图

很显然,结合患者危险因素、症状、心电图、cTnI及超声心动结果,参考《第四版心肌梗死全球定义》,考虑急性非ST段抬高型心肌梗死诊断成立,而且该患者心电图符合“Wellen综合征”的典型表现,因此罪犯血管考虑前降支近段病变可能。

该患者最终行冠脉造影,结果与预期相符(图2):前降支开口及中段重度狭窄(该投照体位不能很好地显示前降支开口病变)。遂于前降支行介入治疗,共植入2枚支架,过程顺利,但术中患者出现轻微胸痛,但是患者前降支无明显残余狭窄、夹层及慢血流等征象,于是结束手术,转入CCU继续治疗。

图2:冠脉造影

然而患者胸痛症状进行性加重,超声心动未见机械性并发症,复查心电图(图3):窦性心律,电轴左偏(-50°),QRS波增宽(120 ms),V1-V3导出现了大R波。

图3:术后心电图

 再现的大R波背后的机制?

患者PCI术后为何V1-V3导联会出现大R波呢?难道是梗死区域的顿抑心肌恢复活性,重新除极形成R波?但是患者血运重建时间间隔很短,而且此时患者还有持续性心肌缺血症状,故暂不考虑这种可能。

那么右胸导联出现大R波还有其他原因吗?常见的原因还有右位心、右室肥厚、右束支阻滞、预激综合征、后壁心梗及杜氏肌营养不良等,然而该患者的病史和心电图表现似乎都不符合以上可能。

 仔细再看一下术后心电图,除了右胸导联的R波,其实肢体导联显示电轴左偏,下壁导联rS波,高侧壁导联QR波,且QRS波轻度增宽,是左前分支阻滞的心电图改变。因此推测右胸导联R波应是同为左束支的另一分支——左间隔支阻滞所致

教科书上左束支一般分为左前分支和左后分支,但是现在发现超过2/3人群中,左束支的分支除了左前分支和左后分支,还有第三分支-左间隔支。左间隔分支主要分布于左室间隔面中及下区,它产生的向量多为指向右前上或下,也就是在右胸导联上表现为r波,而在其发生阻滞时则表现为右胸导联大R波(图4)。

图4:左间隔支阻滞心电图改变

所以综上考虑该患者的心电图改变是由左前分支阻滞+左间隔支阻滞。那么该患者为何在PCI术后出现这样的心电图表现?

比较支架植入前后的图像(图5),可发现前降支近段的一个小的间隔支在支架植入术后闭塞了,而这小分支可能是左前分支和左间隔支的供血分支,因此该患者术后会出现胸痛,以及相应的束支阻滞。

图5:冠脉支架植入前后冠脉造影图像比较

最终该患者接受规范的冠心病二级预防治疗后症状逐渐缓解,好转出院。

总    结  

心肌梗死后心电图上多有R波振幅减低或消失,而一旦出现不符合常规的高大R波,我们需考虑有无合并的其他因素,包括左间隔支阻滞。

参考文献:

[1]Julia Playán-Escribano, Pedro Martínez-Losas, Miguel Ángel Cobos-Gil. Electrocardiographic Changes After Angioplasty of the Left Anterior Descending Coronary Artery. Circulation. 2019; 139: 1550-1553.

编辑: 黄建琴

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