ICU最新观点:重症患者的紧急气道管理

2019-10-09 10:29 来源:微信公众号 - CCM_China 作者:重症医学公众号
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综述目的

对促进为危重患者安全插管的技术进行描述

最新发现

虽然我们在危重患者的诊疗方面取得了很多进展,但气管插管仍然是一个与可带来死亡率增加的,高发生率的并发症相关的高风险操作。除了常见的,提示困难插管的解剖因素外,有必要将患者的病理生理学状态考量和危机资源管理纳入(插管准备)可增加(插管过程)的安全性并降低其风险。应用高流量吸氧或无创通气强化预氧合,早期静脉补液和/或应用血管活性药物预防低血压以及为了首次尝试即成功插管而应用可视喉镜都有益于成功的气道管理。应用镇静剂联合肌松药物或允许患者(在插管过程中)存在自主呼吸都是气道管理的合理选择。这些方法各有千秋。

总结

提高对危重患者气管插管给临床医师带来的挑战的认识对限制这一高风险操作过程进一步恶化至关重要。一种安全的插管方法应聚焦于识别那些可能对获得合适的声门暴露,维持合适的氧合和最小化镇静/诱导策略的风险/获益比,避免临床状况恶化产生挑战的风险因素进行预测。

关键点

为危重患者进行气管插管是一项高风险操作。

认识到哪些患者处于较高风险对避免并发症至关重要。

在进行气道管理之前,患者的生理优化是关键。

生理优化可能包括使用经鼻高流量氧疗,无创正压通气以及静脉内输液和/或升压药的血流动力学支持。

在麻醉诱导过程中应用神经肌肉阻滞剂的应用从来没有与保留自主呼吸的技术在重症患者中进行过头对头的比较。两种方法各有其优点和缺点

前言

在手术室外为危重患者进行气道插管是一项高风险的操作。因其紧迫性及患者生理储备的降低,气管插管(ETI)与低氧血症,低血压,心律失常,心脏骤停和死亡风险增加紧密相关。鉴于为危重患者进行ETI的高风险现实,最近已有为临床医师提供指导的相关指南得到颁布。本综述将重点介绍基于证据和临床实践的,最大限度提高安全性以及优化重症患者ETI成功率的方法。

哪些因素让为重症患者进行气管插管成为了挑战?

气道解剖因素、重症疾病的病理生理学状态和危机资源管理问题让为重症患者进行ETI成为了临床医师需面对的一个特殊的挑战。表1 对这些因素进行了概括,并给出了部分建议及理由。

解剖困难气道的预测

最近发表在JAMA的一篇系统评价对预测困难气管插管的体格检查方法进行了总结。尽管这个纳入了超过30000例患者的分析数据来自于手术室内的ETI,这些数据在帮助临床医师对重症患者的解剖困难气道预测仍有意义。可对困难ETI进行预测的体格检查结果包括无法用下牙咬住上唇(阳性似然比14),下颌短小(阳性似然比6.4)和下颌后缩(阳性似然比6.0),而广泛应用的Mallampati评分3或4分预测效能稍低(阳性似然比4.1)。没有在危重患者中设盲进行评估的数据。在危重患者中进行的一项大型研究纳入了以下患者和操作者因素:Mallampati评分3或4分,呼吸暂停综合征(阻塞性),颈椎活动度受限,张口度小于3厘米,昏迷,低氧血症,未受过训练的麻醉师,进行赋值并建立评分系统,该评分系统的分数范围从0(低难度ETI)到12(高难度ETI)。以3分作为截断值对困难气道进行预测,其敏感度为73%,特异性为89%。

生理困难气道

所有危重患者的ETIs都应该被认为是生理上的困难气道。导致此类患者被认为困难气道的原因包括患者的病史和药物、基于休克的血流动力学状态、用于进行诱导的麻醉药物、ETI的原因,同手术相比次优的体位和同机械通气相关的胸内正压。预测这些生理学紊乱将如何影响ETI过程是很有必要的,并且应尽可能在人工气道建立前完成对患者生理学紊乱的优化(表1)。作为“插管bundle”的一部分,输注液体和早期应用升压药物进行血流动力学优化已被证明可以降低插管前后患者心血管系统的不稳定并且应该被视为临床实践常规的一部分(进行应用)。

患者体位

合适的体位理论上能够优化解剖和生理学状态。“嗅探”或“斜坡”位同平卧的患者相比,更利于对准口-咽-喉轴,更利于声门暴露和ETI。使患者处于斜坡位进行气管插管还可以降低胃内容物误吸风险,并且因维持了患者的功能残气量而降低了缺氧的风险。

最近的一项对比斜坡卧位与“嗅探”位在接受气管插管的重症患者中应用的多中心研究发现斜坡卧位与次优的喉镜视野相关,但是ETI期间的缺氧事件发生率没有差异。在解释这一研究的结果时,应考虑到斜坡卧位在该研究中应不是最理想的(体位选择)。

因可以最大限度的对准声门轴,一些医师主张采用端坐或半坐位。基于首次插管的成功率,回顾性数据支持应用这种方法,但目前缺乏随机临床研究的数据。尽管是非常规的做法,气管插管的操作者站在患者身边或床背后(图1)。

预氧合与窒息氧合

预氧合是指在麻醉诱导前给氧,而窒息氧合是指给予无自主呼吸患者的氧气。

ETI期间给氧的概念和方式正在不断发展,尤其是随着经鼻高流量氧疗(HFNO)的广泛应用。使用简单的面罩、标准或HFNO导管,无创通气(NIV)面罩或这些装置的组合都可以实现氧气输送。除了给氧外,HFNO可以产生呼吸末正压,从而可能降低患者自身造成的肺损伤的风险。NIV在概念上能够通过提供呼气末正压和以压力支持呼吸的方式增加分钟通气量增加氧供,同时降低右心室前负荷和左心室后负荷。对于一般的内-外科ICU患者的窒息氧合而言,15L/min的鼻导管氧气吸入并不能增加ETI尝试期间的最低氧饱和度水平。基于HFNO生理学益处的流量依赖性,更高的流速(60L/min)可能会改善高风险ETI期间的氧合状况。

最近的一个研究对比了在急性缺氧性呼吸衰竭患者中以60L/min的流速应用HFNO与NIV的预氧合策略间的差异。结果显示两种策略在首要终点-避免ETI期间的低氧血症上没有差异。但是,在中度至重度低氧血症患者中,应用NIV较HFNO相比,在ETI期间低氧的发生率更低。

最近的一项单中心研究对应用NIV或NIV联合HFNO为ICU内低氧性呼吸衰竭患者进行预氧合进行了比较。在这个小型研究中(n=49),NIV联合HFNO组患者较单用NIV组患者在最差氧合状态存在显著差异[100(95-100) vs 96(32-99)%,P=0.029],但该差异似乎没有临床意义。

在ETI期间应用HFNO或NIV或二者的组合来优化氧合状况似乎是合理的。在中至重度低氧血症患者中应用NIV进行预氧合,HFNO进行窒息氧合是一个合理的策略。最近的一项纳入了400例重症患者的研究结果显示,诱导全身麻醉和呼吸暂停后,应用储氧袋面罩通气(同任何手段都不用相比),能够更好的避免低氧血症并且不会增加ETI期间误吸的风险。储氧袋面罩通气组有11%的患者出现了严重的低氧血症,而窒息组患者严重低氧血症的发生率为23%(RR 0.48;95%CI 0.30-0.77)。

诱导

必须记住,急危重症能够显著降低患者对全麻药物的需求。为了方便ETI所应用的镇静和镇痛药物可增加重症患者血流动力学和呼吸代偿障碍的风险。镇痛和镇静药物可引起交感神经兴奋并加剧心血管功能障碍。此外,患者分钟通气量的降低可能减弱其对代谢性酸中毒的呼吸代偿,从而加剧酸中毒和休克。最后,ETI的指征常常是是氧合的无法维持,这更加剧了预氧合的困难程度。诱导时的低氧血症是ETI期间低氧血症的一个重要危险因素,呼吸代偿的丧失会加剧这种情况。

有几种静脉麻醉药可供选择,每种都有各自的优缺点(见表2)。任何考虑用于快速诱导的药物都可能加剧患者的低血压,调整剂量或者以较低剂量,更频繁的给药可能能够避免这种循环障碍的发生。如前所述,应考虑应用血管活性药物以避免继发于交感神经兴奋性降低和正压通气的低血压。

应用神经肌肉阻滞剂还是保留自主呼吸?

在重症患者中将神经肌肉阻滞剂作为“改良”的ETI快速诱导的一部分进行应用已获得最新指南的最贱。尽管重症监护病房也经常采用快速诱导的方式进行气管插管,但缺乏高质量的证据支持选择这种方法。应用神经肌肉阻滞剂可以改善插管条件、面罩通气、声门上气道的置入以及消除上呼吸道肌肉张力(包括喉痉挛),同时优化胸壁顺应性。在一项纳入了300例接受择期手术患者的双盲研究中,神经肌肉阻滞剂的应用同较低的困难ETI(1 vs 12%;p<0.05)和包括低血压、低血压及需要处理的心动过缓在内的不良反应的降低相关(3 vs 12%;p<0.05)。在一项涉及了外科ICU中ETI的回顾性研究中,避免应用神经肌肉阻滞剂与困难面罩通气和严重的氧饱和度下降相关。

在一项比较琥珀酰胆碱和罗库溴铵在重症患者中应用的临床实验中,研究人员发现应用两种药物的患者在氧饱和度下降和首次插管成功率方面无差异。琥珀酰胆碱组完成ETI的时间更短,这可能是因为研究选择的罗库溴铵剂量为0.6mg / kg。1.2 mg / kg的罗库溴铵(ED95的四倍)可将神经肌肉完全阻滞的起效时间从89 秒缩短至55 秒。罗库溴铵作用持续时间长于琥珀酰胆碱,可以选择应用sugammadex快速逆转罗库溴铵的作用。重要的是,sugammadex不能逆转“无法插管,无法通气”这种令人恐惧的状况伴随的缺氧、高碳酸血症和低血压,因此,其不能被作为挽救“无法插管、不能通气”这种危急情况的选择。琥珀酰胆碱可能导致在某些类型的患者(换句话说,已经存在高钾血症或长时间不活动的,可能需要入住ICU的患者)中引发危及生命的高血钾并可能引起迷走神经刺激导致心动过缓。

一些医师会先应用镇静剂诱导呼吸暂停,然后在确认可以成功应用球囊-面罩通气后应用神经肌肉阻滞剂。最近有研究对罗库溴铵的给药时间进行了评估,该研究在手术室中选择非困难气道患者随机分配至确认可以成功进行球囊-面罩通气之前或之后接受罗库溴铵。结果显示,早期应用罗库溴铵较晚期给药可带来更大的面罩潮气量和更早的ETI,这表明如果选择窒息通气,则神经肌肉阻滞剂的应用是有益的。

经典的自主呼吸下ETI的方法是清醒纤维支气管镜ETI。这项技术在手术室中具有很高的成功率和安全性。对于可耐受的患者,有经验的医师应考虑使用该方法。最近的一项纳入了37项随机试验,2000例患者的系统评价和荟萃分析的结果显示,纤维支气管镜ETI的失败率和严重不良事件的发生率不足1%。

将在健康门诊患者中进行的研究的结果应用至重症患者中可能可能存在推广性有限的问题。例如,矛盾的是,大多数手术室外的高风险ETI是由非麻醉医师进行的。在这一点上,在ICU患者中进行全麻诱导和应用神经肌肉阻滞剂可能是危险的,特别是在确保ETI有可能是一种挑战的情况下。在健康患者中,直接喉镜检查通常仅需少量镇静药物即可成功进行。因此,局部外用麻醉药物和小剂量镇静药物相结合可能是更有利于危重患者血流动力学稳定的ETI方法。

不同于手术室中的,应用适当的预氧合可以让其耐受一分钟乃至更长时间的呼吸暂停的健康患者,重症患者被诱导出现呼吸暂停可能导致氧饱和度的快速下降(继发于功能残气量的下降—混合静脉饱和度的降低的原因之一,新陈代谢率的增高,生理分流和通气血流比失调)。一项前瞻性试验在400名危重患者中使用了小剂量的丙泊酚,主动提前使用血管活性药物,避免应用神经肌肉阻滞剂和维持自主呼吸,结果显示,上述措施与更低的氧饱和下降率(7%),低血压发生率(4%)和困难ETI(10%)相关。

此外,保留自主呼吸可以防止出现“无法插管,无法通气”的情况,并在困难ETI时给上级医师留出时间。目前,尚无比较快速诱导插管与谨慎的镇静和保留自主呼吸的研究。

可视还是直接喉镜?style还是bougie?

可视喉镜正在逐步得到普及,并且其已成为手术室内外常规和预期困难气道ETI的选择。最新的,在ICU患者中进行的随机临床研究比较了可视与直接喉镜在ETI中的应用,结果显示二者在首次插管成功率上没有差异,但可视喉镜组患者危及生命的并发症发生率更高。这一结果也许同更好的声门视野,但是更困难的实现插管更困难。对多种临床背景下两种插管方法的系统评价结果不仅发现可视喉镜首次插管尝试的成功率更高,还强调了使用该设备前进行适当培训的重要性,并且并非所有的可视喉镜都具备同样出色的性能。最近,将可视喉镜和纤支镜相结合,这样一种有效的气道管理技术已被提出用于尤其是那些已预测到的困难气道患者的解救措施。也可以考虑把bougie作为一线选择。最近在急诊室进行的单中心研究结果显示,与stylet相比,bougie在所有患者的首次尝试ETI中的成功率更高(98 vs 97%,p<0.001)。

声门上气道

基于其比较容易插入和恢复氧合,可在一定程度上防止误吸以及可被用作气管插管的通路,声门上气道被认为是潜在的急救设备。只要有,就应首选第二代声门上气道设备,因为它们具有独立的食管腔,可降低胃内容物吸入的风险。如果利用声门上气道可以获得足够的氧合,那么应维持这种状况直到能够得到专家的帮助。

外科气道

气道危机期间,避免认知超负荷并降低决策和执行能力受损的风险至关重要。在ETI尝试失败且无法有效为患者供氧后,临床医生不应等到威胁生命的低氧血症出现后再考虑进行手术气道的尝试。“Vortex” 是一种认知辅助工具,旨在提倡及早寻求专家帮助并过渡到外科气道,从而避免ETI失败的反复尝试。推荐的外科气道是应用手术刀-bougie-导管进行的“开放”的环甲膜切开。与经皮气管切开技术相比,“开放”技术更快,更可靠,步骤更少,成功率更高。外科气道管理的模拟操作应作为重症监护医师培训和维护气道技能的一部分,以便在这种罕见情况发生时,临床医生可以熟练应用该技术。关键步骤见图2.

结论

除了手术室中ETI通常需要考虑的有关气道的因素外,重症患者还有其他必须考虑的方面。这些包括当前危重症特有的病理生理状态,手术室外环境的局限性,对气管插管,气管插管后血液动力学和呼吸系统并发症的预判以及避免认知超负荷以尽早寻求帮助(如在常规手术室中所练习的那样)。最佳实践证据随着气道设备以及镇静和充氧策略的发展而不断发展,以帮助指导临床医生安全的为重症患者进行ETI。

Curr Opin Crit Care 2019, 25:000 – 000 DOI:10.1097/MCC.0000000000000659

重症行者翻译组 梁宇鹏

编辑: 黄建琴

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