血透患者多重耐药菌感染的预防
根据疾控中心 (CDC) 对活性细菌核心监测系统的分析，血液透析 (HD) 相关感染的抗生素治疗导致了多重耐药菌 (MDROs) 的流行。
MDROs 被定义为「微生物，主要是细菌，对一种或多种抗菌药物有抗药性」，是一个严重的公共卫生威胁。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）、耐万古霉素的肠球菌属（VRE）和某些革兰氏阴性的细菌（GNB），包括产生超广谱β- 内酰胺酶（ESBLS）和碳青霉烯酶的 GNB，都是 MDROs 的代表。
MDROs 具有重要的临床意义，因为治疗 MDROs 感染患者的抗菌药物选择种类很有限。此外有些容易传播的 MDROs 是公共卫生和临床关注的问题，是积极干预的目标。MDRO 感染还与住院时间延长，费用和死亡率增加有关。由于经常暴露于医疗环境中、需要有创的医学操作和经常使用抗生素，HD 患者对 MDROs 感染尤其易感。HD 患者 MRSA 感染的风险较普通人群增加 40 ~ 100 倍。
在 HD 患者中有报道过耐万古霉素的葡萄球菌和肠球菌。在 1980 年代英国的一个肾脏中心就报道了第一例 VRE 病例。最近，美国的 14 例被确诊为 VRSA 的病例中就有 4 例是 HD 患者。2014 年，美国门诊报告的抗菌药物敏感性结果显示：40% 的金黄色葡萄球菌是 MRSA，11% 的肠球菌是 VRE，18% 的大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药，15% 的克雷伯菌对头孢菌素耐药。
患者可以被 MDRO 定殖或感染。在透析患者中，MRSA 或 VRE 的定殖与发生严重的感染有关。降低这种定殖风险的一种方法就是去定殖，即需要在患者身上植入一种特定的 MDRO 以消除该生物体的运输。然而，在透析背景下，去定殖治疗价值的证据有限。此外，去定殖并非所有 MDROs 的必需选择。
被 MDROs 定殖或感染的透析患者可成为门诊透析患者的传染源。MDROs 在患者之间的传播方式主要经医护人员的手传播。预防 MDROs 传播需要一个全面的方法，包括及时诊断和治疗感染，适当地使用抗生素，以及通过严格遵守感染控制措施防止透析环境中的微生物传播，例如手卫生和环境清洁。MDROs 患者使用的透析站的清洁和消毒应遵循标准的环境清洁程序，并注意对消毒剂进行适当选择。
血透中心标准的感染控制措施被认为足以预防 MDROs 的传播，然而，根据其临床表现，对于 MDROs 传播风险增加的患者，应考虑额外的预防措施。包括如下这些患者：
无法通过辅料控制，需要引流的伤口。
大便失禁或腹泻失控。
可能增加广泛环境污染的潜在风险的其它身体排泄物。
某些 MDROs 的感染或定殖被公共卫生当局作为严格管控的目标，比如 VRSA 可能需要额外的感染控制预防措施，因为如果这些 MDROs 变得广泛流行，对公众健康势必构成威胁。
对这些患者，应该使用下列这些附加预防措施：
护理病人或者在病人站触摸设备时，工作人员必须穿戴一次性隔离衣和一次性手套。在离开病人站之前应脱掉隔离衣并进行手卫生。
如果可以，给患者安排单独的房间进行透析。如果没有单独的房间，在透析单元的一个部分进行透析，尽可能减少相邻的站点（如安排在最后一排）。
带进透析站的物品如果不能消毒，应在移走或丢弃前消毒。
总的来说，门诊血透中心感染的预防和控制需要警惕并做好准备，以应对 MDRO 发生迫在眉睫的挑战。必须在临床工作人员之间以及临床工作人员与公共卫生专家或家庭和社区利益相关者等外部各方之间，就最新更新的情况和协调进行教育和沟通。在透析设施内，应告知所有相关人员任何一位需要高度关注 MDROs 的患者以及相关预防措施。如果需要，向当地卫生部门和 / 或 CDC 报告记录在案的多药不良反应病例。
最后，如果病人被另一个机构收治或转诊，最重要的是要及时告知转诊或接收机构患者可能被多重耐药菌定殖或感染，这有助于这些当事人采取必要的预防措施。医务主任、肾科住院医师和护理人员应该与转诊机构建立沟通流程 / 协议。除了其它医疗和临床信息外，特别应包括 MDRO 状态。
血液透析患者的抗生素管理
在美国，大约 30% 长期血透的患者在一年内至少接受一剂抗生素治疗。万古霉素是最常用的抗生素，其次是头孢唑林，然后是第三代或第四代头孢菌素。抗生素对感染和脓毒症患者的生存有很大的贡献。但是，抗生素的使用与药物不良事件和 MDROs 的出现有关，是获得性难治性感染的一项危险因素。不适当的抗生素使用导致了严重的公共健康问题，并且使患者暴露于不必要的抗生素的不良反应中而没有任何获益。
基于有限的数据，估计门诊血透诊所中不合理使用抗生素的处方量约占总的抗生素处方量的 30%。抗生素管理旨在通过优化抗生素使用，提高感染治愈率、减少不必要和不适当的抗生素使用来改善患者的预后和安全性。从根本上讲，这是一个患者安全问题，也是一种预防抗生素耐药性的策略。
在医院环境中，抗生素管理计划在提高抗生素使用率方面是有效的，而成本节约的额外好处与不必要的抗生素使用的减少有关。在每个血透诊所中监测和评估抗生素的使用情况，可以为改善和优化抗生素处方提供策略参考。
门诊血透诊所中抗菌药物使用和管理的某些方面可能受益于更多的关注和下列这些干预措施：
在对疑似 BSIs 患者使用抗生素之前获取血培养结果。
1.1 美国感染病协会推荐：当怀疑 BSIs 时，在开始使用抗生素之前抽取血培养。
1.2 当收集血培养标本时应使用恰当合适的流程和技术。如果不这么做会导致：
（a）血培养结果假阳性，可能会导致不必要的使用抗生素。
（b）血培养结果假阴性，可能会导致识别 BSI 失败，过早地停用抗生素。
收集血培养报告，包括院内、离院后和不同护理院中抗生素的敏感性，在选择合适的抗生素和治疗时长方面很重要。、
根据血培养结果和药敏报告调整抗生素治疗方案以减少抗生素的不合理应用。
3.1 一旦获得血培养结果，未能选择合适的窄谱抗生素被确定为一类不合理使用。
（a）万古霉素是最常被不合理处方的抗生素，紧接着是第三代头孢菌素。在某些适当的时候，β- 内酰胺类抗生素应优于万古霉素。对于对于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌感染，纳夫西林和头孢唑林的治疗效果较万古霉素更好。这一策略在门诊血透患者中也得到了证实。
（b）同样地，在适当情况下，应该选择窄谱头孢菌素（第一代）而不是第三代头孢菌素。
3.2 不符合手术预防性使用抗生素的指征和持续时间。
3.3 在一项研究中，抗生素使用不当的最常见原因是未达到国家指南规定的感染标准，例如：在没有任何感染的临床症状以及皮肤软组织感染的情况下，对血培养凝固酶阴性葡萄球菌单一阳性的患者使用抗生素。
目前还没有针对门诊血透中心的抗生素管理计划的建议。CDC 医院抗生素管理计划的核心要素为评估当前和新的管理活动以及监测和改进抗生素使用提供了一个框架。核心要素已经适应了不同的医疗环境，包括小型和大型的医院，疗养院和门诊。医院抗生素管理计划的核心要素包括以下内容：领导承诺、责任制和药物专业知识、改进抗生素使用的政策和干预措施的实施、抗生素使用和结果的跟踪的报告以及教育。可能需要额外的证据来确定在门诊血透环境中这些要素的可行性和有效性。
参考文献：
Infection Control and Prevention in Outpatient Hemodialysis Facilities. NephSAP，2019.
