干货提炼 | 肺癌临床常见 9 大诊疗策略

2019-09-05 13:00 来源:丁香园 作者:max
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《全球癌症报告》显示,肺癌已成为全球发病率最高的癌症,并且无论男性还是女性,肺癌都是死亡的首要原因。

同时,肺癌是我国第一大癌,无论是发病率还是死亡率都位居首位,并且肺癌发病隐匿,确诊时大约 50-70% 的患者为晚期。

下面笔者就临床上常见的一些肺癌治疗相关问题,与大家进行探讨。

01 手术切除适应症

手术切除是肺癌常见的治疗方法之一,非小细胞肺癌的手术适应征为 0 期、I 期、II 期和Ⅲa 期。对于Ⅲb 期非小细胞肺癌已有对侧淋巴转移 (N3)  和重要脏器转移 (T4)  或已有远处转移而不能手术者,为了缓解肺癌患者的症状和远期无病生存,对原发癌灶及孤立转移癌灶仍可以考虑采取姑息性手术切除。对于一部分早期小细胞肺癌(T1-2N0M0)患者,也可以考虑行手术切除。

完全切除的 II-III 期非小细胞肺癌患者,推荐术后 3-4 周开始行辅助化疗,推荐含铂两药方案 4 个周期。具有高危因素的 IB 期非小细胞肺癌患者可以考虑选择性地进行辅助化疗。高危因素包括:分化差、神经内分泌癌(除外分化好的神经内分泌癌)、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径>4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。

总体来说,肺部手术 95% 以上都是安全的,但不排除有些患者经历手术切除之后会出现并发症反应。因此需要在手术之前做全面的检查认真评估,如生化检查、电解质、肝肾功能、血常规、肿瘤标记物、胸部 CT、B 超还有骨扫描、脑部磁共振、支气管镜 甚至 PET/CT、心电图、肺功能等。

02 失去手术机会 = 预后较差?

对于失去手术机会的患者,手术治疗并不能达到完全切除肿瘤,同时会打击到患者身体情况,且对生存并没有获益。对于那些不适合做手术但是执意做手术的患者,需要根据患者的病情、病变的大小、手术获益方面实事求是的向家属交待、解释清楚,失去手术机会不意味着预后比较差,如以下方面:

✪  病变很小,但身体状况不允许的患者   如患有严重的心脏疾病、肺功能很差等,此时做立体定向放疗(SBRT),可获得与手术一样的疗效。

✪ 局部晚期患者   虽大部分失去手术机会 ,但是可给予同步放化疗,其 5 年生存率可达 20% 左右。

✪ 分期很晚但对药物治疗很敏感的患者  虽较早期肺癌预后差但对化疗或者靶向治疗较为敏感的患者,仍然可以获得比较好的预后。

03 局部晚期治疗策略


局部晚期存在较大的异质性,一般相当于 TNM 分期的 III 期,需要看侵犯部位和肿瘤的病理性质、大小,淋巴结转移的范围以及患者的身体情况,还要综合考虑术者或者医院的水平。

一般来说,局部晚期肺癌往往没有手术机会。对于有根治性治疗可能或意愿、且 PS 评分良好的患者,推荐同步放化疗。

对于不能耐受同步放化疗者,可选择先给予化疗而后给予根治性放疗的序贯模式。

04 后放疗适应症

非小细胞肺癌的总体治疗原则仍以争取手术切除为核心部分,但即使是能够完全切除的非小细胞肺癌,其 5 年生存率也只有 40% 左右,故综合治疗一直是一个重要的研究领域,而术后放疗是主要的综合治疗手段之一。

非小细胞肺癌ⅢA(N2)期可考虑术后放疗,一项包括 7465 例患者的 SEER 观察性研究证实:术后辅助放疗可使 N2 患者死亡风险降低 14.5%。

而对于 I、II 期非小细胞肺癌患者,切缘阳性(R1 或 R2)考虑辅助放疗外,不常规推荐术后放疗。对于可切除的Ⅲ期非小细胞肺癌如(T3N1,T1-2N2),术后放疗不做常规推荐。

对于极少一部分可以手术的小细胞肺癌患者(T1-2N0M0)患者,术后病理提示纵膈淋巴结阳性者,均需要进行化疗以及纵膈淋巴结放疗。

05 晚期肺癌化疗

临床上对于基因突变阳性患者,首选靶向治疗是毋庸置疑的。然而对于阴性患者或靶向治疗后进展者,化疗仍是治疗的储备力量。

多项研究证明铂类联合紫杉醇、多西他赛、长春瑞宾、吉西他滨及培美曲塞的双药化疗具有突出的治疗效果。
当然近年免疫治疗的研究深入,对于这部分基因突变阴性患者的治疗,免疫联合化疗的策略也正在得到临床上的认可。

06 晚期肺腺癌 VS 晚期肺鳞癌


晚期肺腺癌和晚期肺鳞癌在化疗方案上是否存在差异性?

对于无驱动基因、PS0-1 的晚期非小细胞肺癌,一线经典治疗方案为含铂两药联合方案。2000 年一项重要的 ECOG1594 研究认为,第三代新药组成的 4 个方案方案(吉西他滨+顺铂、多西他赛+顺铂、紫杉醇+卡铂、紫杉醇+顺铂)疗效及毒性均无明显差异。

2008 年具有里程碑意义的 JMDB 研究证实,对于鳞癌患者吉西他滨联合顺铂优于培美曲塞联合顺铂;相反,对于非鳞癌(主要是肺腺癌)患者培美曲塞联合顺铂优于吉西他滨联合顺铂方案。

自此开启了根据不同组织学类型进行分类治疗的新时代。此后研究还表明,在含铂两药化疗的基础上加贝伐单抗可进一步提高非鳞癌的疗效。因此,总体上讲晚期肺腺癌与肺鳞癌化疗方案还是存在差异的。

07 肺癌骨转移治疗

骨转移常预示患者生存期的缩短、生活质量的下降,临床表现为骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等。治疗方式主要以全身治疗为主的综合治疗,包括肺癌的系统治疗(化疗、分子靶向治疗或免疫治疗)、放疗、手术、止痛、双膦酸盐和心理支持治疗。

✪ 药物治疗:依据世界卫生组织(WHO)癌症三阶梯止痛治疗原则选择镇痛药物(如非甾体抗炎药、阿片类药),辅以三环类抗抑郁药、抗惊厥药。特殊情况下可用考虑神经阻断;双膦酸盐可抑制骨的重吸收,减轻骨质破坏。同时具有一定的抗肿瘤作用。

✪ 放射治疗:有效的治疗方法之一,目的在于缓解疼痛、降低病理性骨折的发生风险,包括体外照射和放射性核素两类,体外照射是主要治疗选择。

✪ 手术治疗:手术治疗的目的在于缓解疼痛、降低病理性骨折风险。对于长骨骨转移可选择髓内针固定、髓外钢板加压固定等。脊柱转移可选择不同入路的减压固定术,可改善患者生活质量。

✪ 介入治疗:常用手段主要包括消融治疗(射频消融、微波消融、激光消融等)、骨成形术(骨水泥)、近距离治疗(放射性粒子植入)等。

08 肺癌脑转移治疗

脑转移是晚期肺癌常见的远处转移,主要包括脑实质转移和脑膜转移。前者表现为头痛、呕吐、精神功能障碍、感觉障碍等;后者表现为精神状态改变、意识模糊、肢体活动障碍等。脑转移应该在全身治疗的基础上,进行针对脑转移灶的治疗,包括手术、放疗、内科治疗等。

✪ 手术治疗:手术具有如下优点:迅速缓解症状、达到局部治愈。手术治疗应考虑转移肿瘤的数量、大小、部位、患者的身体状况等。

✪ 放射治疗:包括全脑放疗、立体定向放射治疗等,全脑放疗是脑转移瘤的主要局部治疗措施之一,可以缓解晚期肺癌脑转移患者的神经症状,但难以根治颅内病变。立体定向放射治具有定位精准、剂量集中、损伤相对较小等优点,能够很好的保护周围正常组织,缓解神经症状,已逐渐成为脑转移瘤的重要治疗手段。

✪ 内科治疗:化疗药替莫唑胺是一种新型的烷化剂,能较好的通过血脑屏障到达脑内,对于脑转移有较好的疗效。分子靶向药如奥西替尼、阿来替尼等均有较好的血脑通透性,在脑转移瘤的控制率上有较好的效果,但是要有相关的基因靶点。

09 上腔静脉压迫综合征处理

上腔静脉(SVC)综合征是由 SVC 内血流阻塞所致,约 95% 由肺癌或非霍奇金淋巴瘤(NHL)导致。需明确 SVC 综合征的病因,然后合理有计划的将对症治疗和对因治疗联合缓解症状和控制病情发展,主要包括以下治疗:

✪ 支持治疗:患者半卧位,吸氧,严格限制液体的摄入,使用利尿剂减轻水肿,大剂量糖皮质激素减轻水肿及炎症反应等。

✪ 放射治疗:放疗是最有效、最常见的局部治疗手段之一,在放疗的前中期,由于继发性水肿,症状可能加重。

✪ 化疗:对于化疗敏感的小细胞肺癌导致的肺癌上腔静脉压迫综合征,优先全身性化疗方案,可以避免放疗前中期水肿加重。若患者的症状严重,可使用静脉内支架以迅速缓解症状。

✪ 手术、支架植入治疗:对于系统治疗、局部治疗无效或起效慢者,可考虑静脉支架植入,是姑息缓解症状的较好治疗策略。同时,对于新诊断为 NSCLC 的患者以及呼吸功能损害或中枢神经系统功能抑制的患者,建议先置入静脉内支架以缓解症状后,再进行单纯放疗或在综合治疗方案中加入放疗,以治疗纵隔疾病。

Tips:  若存在血栓,应考虑进行全身抗凝以限制血栓扩大。

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编辑: 颜晓倩

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