最新!2019 年 ESC 室上性心动过速指南更新要点

2019-09-02 10:35 来源:微信公众号 - dxy_heart_today 作者:心血管时间公众号
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2019 年 8 月 31 日,法国巴黎,欧洲心脏病学会(ESC)发布了成人室上性心动过速(supraventricular tachycardia,SVT)患者管理指南以及最新临床共识建议。(后台回复ESC2019下载最新指南)

据上次 ESC 2003 年发布的室上性心动过速管理指南已经 16 年。该指南总结了该领域最新进展,重点介绍了自上次 ESC 指南发布以来取得的进展,并据循证医学原则进行总结和评估现今可用证据,提供一般性建议及最佳管理策略。

指南在线发表于《欧洲心脏杂志》(EHJ),并在 ESC 官网同步更新。以下是指南建议重点更新内容及新建议要点。

2003 年至 2019 年建议变更

2003 年指南中许多药物被推荐使用,但 2019 年指南中未考虑,此外,消融技术的适应证也发生了变化。

窄 QRS 心动过速急性处理

维拉帕米和地尔硫卓推荐级别由 I 降至 IIA,β-阻滞剂推荐级别由 IIB 升级至 IIA胺碘酮和地高辛未提及

宽 QRS 心动过速急性处理

普鲁卡因胺推荐级别由 I 降至 IIA,腺苷由 IIb 升至 IIa胺碘酮为 IIB,索他洛尔和利多卡因未提及。

不良窦速

β-阻滞剂推荐级别 IIA,维拉帕米/地尔硫卓和导管消融未提及。

体位性心动过速综合征

盐和液体摄入推荐级别由 IIA 降至 IIB,头向上倾斜睡眠、压缩长筒袜、选择性β受体阻滞剂、氟氢可的松、可乐定、哌醋甲酯、氟西汀、促红细胞生成素、麦角胺、奥曲肽和苯巴比妥未提及。

局灶性房速

急性发作:氟卡尼/普罗帕酮推荐级别由 IIA 降至 IIB,β-阻滞剂推荐级别 Ⅱa,胺碘酮推荐级别由 IIA 降至 IIB,未提及普鲁卡因胺、索他洛尔和地高辛。

慢性:β受体阻滞剂推荐级别 Ⅱa,维拉帕米和地尔硫卓推荐级别由 I 降至 IIA,胺碘酮、索他洛尔和丙吡胺未提到。

心房扑动

急性:心房或经食管起搏终止推荐级别 IIB,伊布利特推荐级别由 IIA 升至 I,氟卡尼/普罗帕酮由 IIB 降至 III,维拉帕米和地尔硫卓推荐级别由 I 降至 IIA,β受体阻滞剂由 I 降至Ⅱa

慢性:多非替利、索他洛尔、氟卡尼、普罗帕酮、普鲁卡因胺、奎尼丁和丙吡胺未提及。

房室结折返性心动过速

急性:胺碘酮、索他洛尔、氟卡尼和普罗帕酮未提及。

慢性:维拉帕米、地尔硫卓和β受体阻滞剂由 I 降至 IIA,胺碘酮、索他洛尔、氟卡尼、普罗帕酮和「pill-in-the pocket」方法均没有提到。

房室折返性心动过速

氟卡尼/普罗帕酮推荐级别由 IIA 降至 IIB,β受体阻滞剂推荐级别由 IIB 升至 IIA ,胺碘酮、索他洛尔和「pill-in-the pocket」方法均没有提到。

妊娠期室上速

维拉帕米推荐级别由 IIB 升至 IIA,导管消融术推荐级别由 IIB 升至 IIA(可提供无辐射条件下),索他洛尔,普萘洛尔、奎尼丁和普鲁卡因酰胺未提及。

2019 年新建议


1. 伊伐布雷定可考虑单独或与β受体阻滞剂联合应用在有症状不适当窦性心动过速患者,IIA。

2. 伊伐布雷可考虑应用于体位性心动过速综合征患者,伊伐布雷定联合β受体阻滞剂可考虑应用于慢性局灶性房性心动过速患者,IIB;

3. 依布利特(I.V.)可考虑应用于急性局灶性房性心动过速发作患者,IIB 。           

4. 无房颤的心房扑动患者应考虑抗凝治疗,但尚未确定起始阈值,IIa。

5. 依布利特(I.V.)、多菲利德(I.V.)或口服(住院)建议应用于心房扑动的转律治疗,I;

6. 植入起搏器或除颤器发生心房扑动患者,建议使用快速心房起搏终止转律,I;

7. 静脉注射胺碘酮不建议用于预激合并心房颤动,III;

8. 无症状预激:电生理检查进行风险分层,IIa;

9. 无症状预激:导管消融建议应用于高风险患者,如使用异丙肾上腺素后 SPERRI(最短 R-R 间期)<250 ms、旁道不应期 <250 ms、多旁道及可诱发旁道介导心动过速,I;

10. 无症状预激:可考虑非侵入性旁道传导性检查评估,IIb;

11. 无症状预激和旁道已行侵入性/非侵入性检查提示存在低危风险患者:侵入性导管消融术,IIb;

12. 无症状预激和由于电不同步导致左心室功能障碍:导管消融,IIa;   

13. 心动过速参与的心动过速性心肌病(TCM,Tachycardiomyopathy)消融不成功或药物不能控制:房室结消融后起搏双心室起搏或 His 束起搏,I。

14. 怀孕前三个月:尽可能避免使用所有抗心律失常药物,I。

15. 孕妇:可按照优先顺序选择β-1 选择性阻滞剂(阿替洛尔除外)或维拉帕米预防非 WPW 综合征室上速发生,IIa。    

16. 孕妇:应服用氟卡尼或普罗帕酮预防无缺血、结构性心脏病、非 WPW 综合征性室上速发生,IIa。

亮点内容总结

总之,由于抗心律失常药物的临床获益有限和潜在风险,长期应用缺乏足够安全性和有效性(抗心律失常药物在急性发作期有效,但长期治疗疗效较差且副作用较多),SVT 的药物治疗没有发生过本质的改变。

近 16 年来,射频消融治疗室上性心动过速取得更多的临床证据,通过导管消融根治心律失常的有效性和安全性已得到证实,指南重新强调了导管消融在室上速的重要地位

另外,对不适当窦速和局灶性房速药物治疗、心房扑动抗凝治疗方案、无症状预激管理、逆向性房室折返性心动过速和预激性心房颤动治疗、心动过速心肌病诊断和治疗等相关内容被重新修订,简述亮点内容包括:

无症状预激

1. 非侵入性旁道传导性检查进行危险分层,IIb 类推荐;侵入性电生理检查进行危险分层,IIa 类推荐;

2. 侵入性导管消融术:异丙肾上腺素激发试验电生理检查符合如下提示高风险:SPERRI(最短 R-R 间期)<250 ms、旁道不应期 <250 ms、多旁道及可诱发旁道介导心动过速,I 类推荐;

3. 侵入性导管消融术:已行侵入性/非侵入性检查提示存在低危风险,IIb 类推荐;

4. 侵入性导管消融术:建议应用于合并电不同步导致的存在左室功能障碍的无症状预激患者,IIa 类推荐;

5. 房室结消融后双心室起搏或 His 束起搏:心动过速参与的心动过速性心肌病(TCM,Tachycardiomyopathy)首先考虑消融治疗,消融不成功或药物不能控制,建议房室结消融后双心室起搏或 His 束起搏,I 类推荐级别。

心房扑动

1. 伊布利特转复急性心房扑动:伊布利特推荐级别由 IIA 升至 I,氟卡尼/普罗帕酮由 IIB 降至 III;

2. 抗凝:无心房颤动的心房扑动患者应考虑抗凝治疗,但尚未确定起始阈值(IIa);

3. 快速心房起搏:植入起搏器或心脏转复除颤器发生心房扑动患者,建议使用快速心房起搏终止转律(I)。

妊娠期室上速 

1. 维拉帕米转复:推荐级别由 IIB 升至 IIA;

2. 导管消融术:推荐级别由 IIB 升至 IIA(无辐射条件);

3. 孕期三月:尽可能避免使用所有抗心律失常药物(I);

4. 药物预防室上速:孕后期,可按照优先顺序选择β-1 选择性阻滞剂(阿替洛尔除外)或维拉帕米预防非 WPW 综合征室上速发生(IIa)。

作者介绍:赵文萍,河北大学附属医院心血管内科一、三病区首席医师,医学博士,主任医师,副教授,内科学硕士生导师,美国 Thomas Jefferson University 访问学者,担任中国心律学会药物治疗组青年委员等职务。

编辑:丽雅投稿:wangliya1@dxy.cn题图来源:站酷海洛

编辑: 黄建琴

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