ICM:氧疗新进展

2019-09-03 10:52 来源:微信公众号 - RhammerJournalClub 作者:脑血管病及重症文献导读公众号
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从『长生不老药』到衰老和死亡的首要病因,在现代科学和医学中氧气的历史是有争议的假说、不确定效果和错误理论的最好例证。争论持续存在,特别是危重病患者通常接受供氧以预防或治疗组织缺氧。在这些患者中,我们对合理的氧剂量(比如数量和持续时间)尚不清楚,并且不同患者之间也可能存在很大的差异。2019年来自意大利的Massimo Girardis等在Intensive Care Med上发表了他们的文章《What’s new in oxygen therapy?》,简短地介绍了在急诊室、ICU 和非 ICU 中氧疗的最新进展。
尽管氧疗的理论尚不健全,也没有令人信服的数据,对于急诊室的急性内科疾病的非-低氧血症患者给予供氧是一种常见的方法。因此,这促使研究者进行了几项随机对照试验探讨氧疗的有效性和安全性。

一、急性卒中的氧疗

6项随机对照试验验乞了氧疗对死亡率和躯体功能预后的作用。最大型的卒中吸氧随机对照研究(SO2S)共随机了8003例急性缺血性卒中患者,分为三组:持续吸氧、夜间吸氧或不吸氧。吸氧并未改善急性卒中患者的 mRS(OR 0.97, 95% CI 0.89–1.05)。同样,6项随机对照试验的总体证据(total body of evidence)也没有发现氧疗能够改善卒中患者的躯体功能(mRS)(proportional OR 1.02, 95% CI 0.93–1.12)。氧疗的界值范围为30-100%;因此,在没有个体化患者数据的 meta 分析的情况下,尚无法确定获益或有害的界值。

二、心脏缺血和心脏骤停的氧疗

对于心脏缺血的非-低氧血症患者,进行氧疗的理论为降低急性缺血性损伤以及梗死的体积。虽然当前的指南推荐心脏缺血的患者应给予氧疗,这些推荐意见尚无令人信服的证据。几项研究显示高氧血症与冠脉血管收缩和心肌氧耗下降有关。界标性随机对照试验(DETO2X-AMI)随机了6629例非-低氧血症的急性心肌梗死患者,随机接受持续供氧或不供氧。他们发现氧疗并未降低死亡率或再入院率。该试验的主要局限性为样本量设计不够严密,不能排除氧疗的害处。最近一项系统性综述纳入了6项(7778例患者)心脏缺血的随机对照试验和一项(17例患者)心脏骤停的随机对照试验。当跨所有试验(across all trials)评价死亡率的时候,氧疗未能提高生存率(RR 1.13, 95% CI 0.83–1.55);值得注意的是,点估计显示死亡率增加13%,and the CI could not exclude a 55% increase in mortality.新近的指南强烈推荐非-低氧血症(SpO2>=93%)的心脏缺血或卒中患者不应该给予氧疗。另外,该指南还推荐当 SpO2>=96%时应该停止氧疗。

三、非 ICU 患者

对于入住普通病房的患者,供氧广泛用于低氧的患者,经常没有治疗目标(frequently without targeted prescription)。虽然疾病严重程度和吸入氧浓度较低,但是不恰当的氧疗也可能会带来副作用,类似于危重病患者中观察到的结果。另外,与 ICU 相比,普通病房不经常监测氧的水平。因此,患者的低氧和高氧更常见和无法控制。不幸的是,在这种情况下进行氧疗的数据很少,特别是高氧血症的副作用。有趣的是,最近一项单中心回顾性队列研究发现早期高氧血症(vs 正常氧血症)与较高的住院死亡率和延迟转出 ICU 有关。而且,在危重病患者中,总氧暴露(PaO2水平的曲线下面积)与呼吸、肝脏和肾脏新发功能障碍有关。

四、ICU 患者的氧疗

在 ICU 中,供氧是最常用的治疗措施,为了防止威胁生命的低氧,常常无节制地氧疗。对于低氧呼吸衰竭危重病患者,氧疗具有救命的属性,但是这会掩盖氧的严重不良事件。新的证据显示保守氧疗策略(vs 宽松氧疗策略)能够降低急性病成人患者的死亡率。重要的是,在最近一项系统性综述和 meta 分析中,一项单中心随机对照试验占死亡率分析权重的32%,但是该试验于中间分析后提前终止。其他的证据,HYPERS2S试验,2*2阶乘多中心随机对照试验,发现高氧血症存在更高的严重不良事件率,也被提前终止。相反,一项随机对照预实验发现对于机械通气的患者,采取保守 vs 宽松的氧疗策略的死亡率没有差异。因此,在 ICU 患者中,多高的高氧血症会影响死亡率尚不清楚。我们期待几项 ICU 的研究结果。机械通气患者的最大型多中心随机对照试验,ICU-ROX试验已经于2018年11月完成招募(1000例),预计2019年底公布结果。另外,LOCO2试验已经停止了招募,预期最近发表研究结果。HOT-ICU 试验,聚焦低氧性呼吸衰竭患者,计划纳入2928例患者,现在已经招募过半(下表)。毫无疑问,总体证据支持保守的方法用氧,但是仍然存在疑问比如保守的氧疗目标是多少。上表列出了这些 ICU 随机对照试验中的保守氧疗策略。直到这些研究结果发表,ICU 患者的最佳氧疗目标尚不清楚。

文献出处:Intensive Care Med. 2019 Jul;45(7):1009-1011. doi: 10.1007/s00134-019-05619-9. Epub 2019 May 14.What's new in oxygen therapy?

编辑: 黄建琴

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