危重患者的血压指标和血管加压药使用

2019-09-02 10:29 来源:微信公众号 - CCM_China 作者:重症医学公众号
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漳州正兴医院 王映冰 康德

重症行者翻译组


对于休克患者来说,在危重监护环境中,临床医生对血压指标的决策是一项持续的任务。一般来说,只有来自低偏倚风险研究的有限数据支持临床医生做出这些决策。然而,近年来,大型队列研究和随机对照试验(rct)为我们提供了更完整的数据来支持更好的监护。血压指标的选择可能具有重要的临床意义,不仅因为不同的血压指标可能对器官血流灌注有着不同的影响,还因为它们需要不同剂量和品种选择的血管活性药物。控制性降压引起灌注不足的结果,和实施干预措施的结果(主要是血管紧张素)与其剂量和用药选择之间可能存在微妙的平衡。在一项包含美国110家重症监护室的大型注册研究中,脓毒症患者的低血压——作为时间加权平均值——与心肌损伤、急性肾损伤和死亡风险增加相关。对于后两种结果,随着平均动脉压(MAP)从85毫米汞柱(mmHg)下降,出现更糟结果的几率增加。这并不意味着我们应该将85mmhg作为血管加压素治疗的目标值,因为观测数据不能证明因果关系,而且在此类分析中,任何时间有关的干预措施和任何其他生理标记物都很难控制。此外,注册表数据往往很少纳入或没有纳入重要临床指标的数据,在这种情况下,简单的外周灌注标志物可能与低血压对死亡率低的所有影响相互作用。重要的是,最近一项关于ICU休克患者血压较低和较高的两个随机对照试验的个体病人资料的meta分析(IPDMA)表明,更低的平均动脉压(MAP)指标不会损害亚组。如果说有什么不同的话,那就是由于两亚组患者在随机分组前接触血管加压药物的时间超过6小时,并且年龄在65岁或以上,因此受到更高的平均动脉压(MAP)指标的损害。总之,临床平衡是存在的,更多关于休克患者血压指标的随机对照试验正在进行中,包括关于65岁以上休克患者容许性低血压的65项大规模试验( 国际标准随机对照临床试验编号10580502)。65次试验的结果应该在注册结束后立即提交。基于惯常的血压水平或危重疾病的发展轨迹,例如复苏、稳定和恢复阶段,使血压指标个性化的需求可能仍然存在不确定性。选择血管升压药来获得血压指标也可能很重要。最近的一项多中心的盲法随机对照试验研究显示,与去甲肾上腺素相比,对V1a受体具有更高亲和力的长效血管加压素类似物——特利加压素对感染性休克患者的主要预后指标-28日死亡率没有影响(表1)。


使用特利加压素后出现更严重的不良事件,更具体地说,血管加压素类似物有更多的手指缺血患者。随附的社论警告说,如果使用这种血管加压素,应该谨慎。此外,这些结果可能进一步支持去甲肾上腺素应作为休克患者的第一线血管升压药。 与血管加压素(一种内源性精氨酸-血管加压素,其作用时间比terlipressin短)相比,去甲肾上腺素的使用可能会导致更多的心房颤动发作,如最近的IPDMA(随机对照试验的个体患者数据meta分析)所观察到的。此外,在这项分析中,与去甲肾上腺素相比,血管加压素可引起更多的手指缺血发作。在我们等待关于感染性休克使用血管加压素类似物的最大随机对照试验发表的同时,短效V1a特异性类似物Selepressin 用于感染性休克的评价项目 - 适应性临床试验(表1)。关于血管加压素及其类似物与去甲肾上腺素在感染性休克患者中的作用相对比的累积证据似乎表明,该选择不影响死亡率(表1),血管加压素及其类似物更容易导致手指缺血的发生,去甲肾上腺素导致心房颤动发生的概率的更高。因此,血管加压素及其类似物与去甲肾上腺素之间的选择可能取决于特定患者发生这些不良事件的风险、药物成本以及负责给患者输液和监测的工作人员的知识。然而,总体上来说,简化护理是合理的,在休克患者中添加血管加压素作为第二种加压素增加了这些患者护理的复杂性。最近,在安慰剂对照的关于血管紧张素II用于治疗血管舒张性休克的试验阶段3中,344例ICU患者合并血管舒张性休克接受了第三种血管加压药——血管紧张素ⅱ,作为其他血管加压药的附加,主要是去甲肾上腺素和血管加压素的组合。与安慰剂相比,明显升高了血压(主要结果),减少了其他血管加压药的给药。虽然在ATHOS-3试验中没有观察到明显的副作用差异,但鉴于有限的安全性数据和这种升压药的成本,血管紧张素-ⅱ不能推荐用于休克患者。另一个问题是长期持续血管麻痹的危重病人。在这些药物中,口服升压药(如米多君)可能有促进从中央线释放、动员、降低监测水平和促进ICU出院的作用。最后,上述研究的结果对回答更具争议性的问题几乎没有什么帮助,那就是我们到底应该把血压作为目标吗?如果我们的目标是通过改善线粒体、细胞或组织功能来改善预后,那么血压可能是一个离目标非常遥远的指标。无论如何,评估当前临床实践的不同方面将改善我们患者的护理,同时我们等待艰难的临床研究结果时,这些结果可能会启发我们更好的目标。

注:特利加压素是一种人工合成的多肽,为垂体后叶分泌激素的类似物,主要作用于平滑肌,并起收缩作用,用来止血,如食管静脉曲张破裂导致的出血。注:SEPSIS-ACT(Selepressin 用于败血症诱发休克的评价项目 - 适应性临床试验)是一项双盲、随机、安慰剂对照 2b/3 期适应性试验,其旨在证明该药物用于依赖升压药物的感染性休克的有效性及安全性。终点目的是反映从感染性休克及呼吸衰竭恢复的速度。注:VASST:脓毒性休克试验中血管加压素的研究。是一项血管加压素与感染性休克的研究。研究结果表明,糖皮质激素与血管加压素存在相互作用,糖皮质激素不影响血管加压素的血浆浓度,但联用可缩短血管加压素的疗程,并使所需总剂量减少一半,血管加压素作为感染性休克的初始升压药是可行的。注:VASST研究:关于血管加压素的最大的临床研究(VASST研究)表明:① 单独用去甲肾上腺素与去甲肾上腺素 + 血管加压素的病死率及严重不良事件发生率无显著差异,但在病情较轻的脓毒性休克患者中,后者的 28d 病死率较低。② VASST 后续研究也表明,对伴有急性肾衰竭的脓毒性休克患者,应用小剂量血管加压素 + 去甲肾上腺素比单独用去甲肾上腺素更受益。正因为如此,目前的指南(包括欧美的和中国的)建议:可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高平均动脉压或减少去甲肾上腺素的用量。注:VANISH研究:为了探讨到底早期使用血管加压素(与去甲比较)能否改善脓毒性休克患者的肾脏结局,来自英国的学者设计了以下研究:血管加压素VS去甲肾上腺素作为脓毒性休克的初始治疗研究(VANISH研究)。注:ATHOS:Angiotensin II for the treatment of vasodilatory shock注:血管紧张素Ⅰ能刺激肾上腺髓质分泌肾上腺素,它直接收缩血管的作用不明显;血管紧张素Ⅱ能使全身小动脉收缩而升高血压,此外,还可促进肾上腺皮质分泌醛固酮,醛固酮作用于肾小管,起保钠、保水、排钾作用,从而引起血量增多,血压升高;血管紧张素Ⅲ的缩血管作用较弱,只有血管紧张素Ⅱ的1/5,但促进醛固酮分泌的作用却强于血管紧张素Ⅱ。注:midodrine:米多君片全名又叫做盐酸米多君片,它的主要作用是用于治疗体位性的低血压,比如在床上的时间比较久或久坐,突然站立出现直立性的低血压,而造成患者的头晕、心慌,甚至晕厥和休克等等。米多君片仅仅用于临床护理后。注: 血管麻痹(Vasoplegia):感染性休克循环机能障碍的显著特点表现为进行性、顽固性低血压伴对血管活性药物敏感性降低, 称之为血管麻痹(Vasoplegia)。血管麻痹性休克属于感染性休克的范畴。它是指在感染的情况下,血管出现扩张及弹性下降,在体液和血液未大量丢失的情况下,由于血管麻痹,大幅度的扩张导致相对性的容量不足,进而造成血压下降。治疗时,由于血容量是相对性不足,需及时补充血容量;由于血管麻痹性休克患者血管处于麻痹状态,单纯补血容量无法使血压有效上升,可通过医疗手段促使血管收缩,以缓解麻痹状态,升高血压,降低危险性。

编辑: 黄建琴

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