成人危重患者血糖监测和血糖控制评价的专家共识

2019-08-30 09:58 来源:微信公众号 - CCM_China 作者:重症医学公众号
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血糖监测与控制是ICU危重患者重要的诊疗内容。但当前血糖监测的方法很多,对血糖控制的评价缺乏统一的标准,造成对不同研究结果的解读困难。来自欧美国家的16位专家就成人危重患者血糖监测技术和血糖控制的评价达成共识。

1 血液取样

(1)对于病情危重需要实施有创血管内监测的患者:①所有血样应取自动脉导管;②如果暂时或持续不能获取动脉血,应留取静脉血样;③毛细血管血样(针刺法)不准确,应避免采用。

(2)对于病情相对较轻无需进行有创血管内监测的患者,可采用毛细血管血样(针刺法)。(3)临床研究的论文应报告取自动脉导管、中心和周围静脉导管或毛细血管(针刺法)血样的数量和比例。

2 ICU临床研究中血糖分析仪的选择

(1)取自动脉或中心静脉导管的血样应该在中心实验室或使用血气分析仪测定。血气分析仪是默认的血糖分析仪,中心实验室仅在报告不被耽搁的情况下使用。

(2)对于未实施有创性血管内监测的患者,可以使用血糖仪测定毛细血管血样。

(3)临床研究论文应报告使用中心实验室、血气分析仪或血糖仪测定血样的数量和比例。在所有情况下应报告所用测定仪的厂家、型号以及常规的校正和质量控制措施。

3血糖控制的报告——试验和观察性研究应报告内容

(1)集中趋势:对于一组患者血糖浓度的测量,应报告个体患者血糖平均值的中位数和四分位数值。

(2)离散度:计算每位患者血糖浓度的标准差,然后报告该患者群体标准差的中位数和四分位数值。

(3)低血糖:作为最低限度,研究者应报告至少经历1次中重度低血糖事件的患者的数量和比例[血糖浓度分别≤2.2 mmol/L(40 mg/dL)、2.3~3.9mmol/L(4l~70mg/dL)]。应当分别报告发生胰岛素治疗相关(医源性)和非胰岛素治疗相关(自发性)低血糖患者的数量和比例。

对于严重的低血糖,应报告持续时间、相关症状、葡萄糖使用量及之后的血糖浓度。

4ICU临床实践中血糖分析仪的准确性

(1)对于病情危重需要实施有创血管内监测的患者:中心实验室的血糖测定仪和ICU内血气分析仪应当符合当前的国际标准(例如误差为±0.4 mmol/L,或者在5mmol/L时±8%mmol/L)。

(2)对于病情相对较轻无需进行有创血管内监测的患者:用于危重患者血糖仪的最低标准应该是98%的测量值误差在12.5%的参考标准内(对于测定值<5.5 mmol/L时误差应小于0.55 mmoL/L),其余2%的测量值误差应在20%的参考标准内。

5连续或自动间断的血糖监测

(1)当应用连续或自动间断的血糖监测时,目前很少有资料能够指导血糖控制评价指标的选择。有必要选择与患者重要结局相关的指标,例如病死率和主要并发症的发生率。

(2)必须采用随机对照研究比较连续血糖监测与间断血糖监测2种方法进行的血糖控制。其中两组患者都进行连续血糖监测,但在采用间断血糖监测进行血糖控制的对照组,连续血糖监测的结果不应被显示。

6连续血糖监测系统(CGM)理想的性能标准

(1)启动、校准以及和ICU标准监护的整合。①由护士、技师或医生启动的时间<20 min。②初始和后续校准的时间<10 min。③传感器插入需要的时间<10 min。④为维持准确度而针对标准值进行校准的频率不应高于每8 h 1次,最好每24 h至多2次。⑤CGM每24 h几乎不需要护理干预就可以产生连续的数据。⑥插入动脉或中心静脉导管的CGM传感器不应干扰血液取样、心血管系统监测,或者增加管路阻塞的频率。⑦不应增加感染、血肿、组织缺血和血栓栓塞的发生率。

(2)可靠性。①CGM应当持续监测和实时显示血糖值,实际工作时间达到产品标签时间(2—7 d)的95%以上。②一次数据采集的跳跃不应超过30 min。③CGM应当有阻止显示和报告错误/虚假数据的内部机制。

(3)点值的准确性。如果CGM单独用于指导临床血糖管理和胰岛素治疗,点值的准确性应当和间断血糖监测的要求相同。0)98%的测量误差应当在12.5%的参考标准内(或者血糖<5.5 mmol/L时应该在0.55 mmol/L之内),其余2%的测量误差应当在20%的参考标准内。②如果CGM传感器插入动脉或中心静脉导管,当使用生理盐水或其它无糖溶液冲洗导管时,CGM会一过性提示假的低血糖。CGM应该能够警示主治医生,血糖测量值的迅速降低可能是由动脉或中心静脉导管的冲洗所致。③如果CGM传感器插入周围或中心静脉导管,当这些静脉的血受含糖溶液污染时,CGM会一过性提示假的高血糖。CGM应该能够警示主治医生,血糖测量值的迅速升高可能是由含糖溶液的污染所致。

(4)率或趋势的准确性。趋势指标尚未接受足够的验证,无法提供确定的指导或推荐,这也是未来研究的内容。

(5)低血糖和高血糖报警。①应在床旁显示血糖的实时值和趋势,并能对高血糖、低血糖和血糖的迅速变化发出视觉和听觉上的警示、警报。②CGM获取的数据必须足够迅速、可靠、准确,确保预警系统能够高灵敏和特异地检测和/或预测低血糖、高血糖。

7应用连续血糖监测系统控制血糖的报告

(1)集中趋势。①每位患者在ICU住院的全部时间及每天的血糖浓度平均值。②对于群体患者,应报告个体患者血糖平均值的中位数值和四分位数值。③为比较使用持续血糖监测法和间断血糖监测法控制血糖的效果,应该采用随机对照研究,两组患者都使用CGM测量血糖,但对照组的CGM结果不显示,仍然采用间断法的结果控制血糖。

(2)变异度和离散趋势。①血糖的标准差和变异系数。②纠正低血糖后特定时间内血糖浓度的峰值。③分析血糖浓度变化的率。

(3)低血糖和血糖浓度最低值。①记录每位患者血糖浓度的最低值。②记录低血糖或严重低血糖的次数。③低于轻度和严重低血糖界值的曲线上区域面积。④低血糖或严重低血糖的持续时间。

(4)范围和暴露值。①血糖浓度在目标范围内的时间比例。②血糖浓度在目标范围外的时间比例。③高于目标血糖上限的曲线下区域面积。④低于轻度和严重低血糖界值的曲线上区域面积。


编辑: 黄建琴

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